Samenvatting
De diagnostiek bij fluor vaginalis is al jarenlang ongewijzigd gebleven, maar dat geldt niet voor de bereidheid van huisartsen tot (microscopisch) onderzoek ervan. Ze geven aan het onderzoek tijdrovend, vies, lastig en weinig relevant voor het verdere beleid te vinden. Ten onrechte hechten ze veel waarde aan de kweek, maar voor de diagnostiek van Candida vaginalis, bacteriële vaginose en Trichomonas is microscopisch onderzoek nog altijd een valide, snelle en goedkope methode. Onderstaand vindt u de daarbij te zetten stappen.
De fluor van Esther
Esther Schouten, 25 jaar, komt op het spreekuur omdat haar vaginale afscheiding anders is dan normaal: ‘Het ruikt ook een beetje vreemd, dokter. En we gebruiken wel altijd condooms.’ Esther heeft een vaste partner, maar die heeft geen klachten. De huisarts neemt de anamnese af en vraagt naar jeuk of irritatie, de kleur, geur en samenstelling van de fluor, de duur van de klachten, eerdere klachten, onbeschermd contact met wisselende partners of een partner met wisselende contacten, eventuele klachten van de partner (afscheiding uit de penis, pijn bij het plassen) en hygiënische gewoonten (anale hygiëne en gebruik van tampons, zeep en vaginale douche of spray). Bij het speculumonderzoek let de huisarts vervolgens op de hoeveelheid, kleur en consistentie van de fluor, of de cervix gemakkelijk bloedt en de kleur van de vaginawand. Hij beoordeelt met een vaginaal toucher of er opstootpijn of een eventuele verdikking is van de adnexen.
Het aanvullend onderzoek
De huisarts meet de pH van de fluor die in het speculum achterblijft met een pH-stripje (traject 4,0-4,7). Vervolgens doet hij met zijn nog gehandschoende vinger wat fluor op twee plaatsen op een objectglaasje en maakt twee preparaten: een met fysiologisch zout en een met KOH 10%. Eerst doet hij de aminetest (ruiken aan het KOH-preparaat), daarna dekt hij de preparaten af met een dekglaasje en bekijkt ze onder de microscoop bij een vergroting van 100 en 400 keer. In het fysiologisch-zoutpreparaat let hij op de aanwezigheid van clue-cellen als teken van een bacteriële vaginose en flagellaten als teken van een Trichomonasinfectie. Een leukocytose komt vaak voor bij Candida-, Trichomonas- en Chlamydia-trachomatisinfecties. In het KOH-preparaat let de huisarts op sporen/pseudohyfen van de Candida vaginalis. De huisarts treft een homogene fluor en een pH >4,5 aan. De aminetest is positief (geur van rotte vis) en er zijn clue-cellen in het fysiologisch zoutpreparaat. Er is sprake van een bacteriële vaginose bij drie van deze vier criteria. In de differentiële diagnostiek past een Trichomonasinfectie (pH>4,5), maar de overige kenmerken daarvan (jeuk, geelgroene afscheiding, rode vaginawand, leukocytose en flagellaten) heeft Esther niet. Een Candida-infectie lijkt evenmin aanwezig, omdat jeuk en pH
Uitleg en advies
De huisarts vertelt Esther dat het natuurlijk evenwicht van bacteriën en schimmels in de vagina door onduidelijke redenen verstoord is geraakt, zodat bepaalde bacteriën zijn gaan overheersen. Er is dus geen sprake van een infectie maar van toename van een bacteriesoort die normaal in de vagina thuishoort. Dit gaat gepaard met een toegenomen afscheiding die onaangenaam ruikt. De klachten kunnen vanzelf overgaan en behandeling met medicijnen is alleen nodig bij hinderlijke klachten (eenmalig vier tabletten metronidazol 500 mg oraal). Behandeling van de partner is niet nodig. Als de huisarts op grond van anamnese en onderzoek geen afwijkingen had gevonden, zou hij Esther vertellen dat hij vooralsnog geen verklaring kan vinden voor haar klachten. Zogeheten ‘onverklaarde fluorklachten’ komen in 30 procent van de gevallen voor. Ook dan stelt de huisarts Esther gerust en wijst haar op het gunstige beloop. Er kan sprake zijn van een normale variatie in de hoeveelheid en de samenstelling van de vaginale afscheiding. Deze kan wisselen afhankelijk van bijvoorbeeld menstruatiecyclus en eventueel emoties (zoals seksuele opwinding, maar ook stress). Hij adviseert om gebruik van spoelingen, deodorants en zaaddodende middelen te vermijden, omdat deze kunnen irriteren. De klachten verdwijnen vaak spontaan. Medicamenteuze behandeling is niet nuttig of nodig. Bij hevige jeuk kan de huisarts een uitzondering maken en een indifferente crème of een proefbehandeling met antimycotica voorschrijven.
Hoe het verder gaat
In meer dan de helft van de gevallen gaan de klachten vanzelf (binnen drie maanden) over. In 20 procent van de gevallen wordt in een latere fase alsnog een infectie gevonden. Het grootste deel daarvan is waarschijnlijk in de tussentijd verworven. De huisarts stelt daarom voor een maand af te wachten. Indien de klachten persisteren, volgt opnieuw microscopisch onderzoek. Als dit wederom niets oplevert, neemt de huisarts materiaal af voor soa-onderzoek: PCR en/of kweken op Chlamydia trachomatis, N. gonorrhoeae en Trichomonas vaginalis. Een trichomonaskweek in een Stuartmedium moet nog diezelfde dag op het laboratorium zijn. Eventueel kan een candidakweek worden uitgevoerd. Verder besteedt de huisarts aandacht aan verklaringen die de patiënte zelf voor haar klachten heeft. Hij gaat ook in op angst als gevolg van de klachten, vraagt naar de gevolgen voor de seksualiteit en let op achterliggende relationele of psychosociale problematiek.
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
