Diagnostiek van diepe veneuze trombose door de huisarts

Inleiding

Epidemiologie

Huisartsen zien over het algemeen als eerste hulpverlener patiënten met symptomen die wijzen op diepe veneuze trombose (DVT). Zij moeten daarop beslissen welke patiënten zij naar het ziekenhuis verwijzen voor verder diagnostisch onderzoek en welke patiënten onder hun hoede kunnen blijven. De incidentie van DVT bij patiënten die de huisarts bezoeken is 1,8/1000, wat neerkomt op jaarlijks 4 nieuwe patiënten met DVT in een normatieve huisartsenpraktijk. Acute verwijzing van patiënten met DVT is van het grootste belang omdat het niet tijdig herkennen en behandelen van DVT in 1-5% van de gevallen tot een longembolie leidt. Overbehandeling met anticoagulantia zonder een gefundeerde diagnose van DVT, geeft daarentegen een onnodige kans op (grote) bloedingen.

Diagnostiek in historisch perspectief

Voordat objectieve beeldvormende diagnostiek mogelijk was, stelden artsen de diagnose DVT alleen op de klinische presentatie van de aandoening. Dit betrof vooral de aanwezigheid van een pijnlijk, gezwollen, warm been met eventueel uitgezette venen, positieve tekenen van Homan en Lowenberg, tachycardie en matige koorts. Met geen van deze symptomen echter kan de diagnose DVT worden bevestigd of uitgesloten. De tekenen van Homan en Lowenberg worden inmiddels als obsoleet beschouwd en leveren geen zinvolle bijdrage aan de diagnose DVT.12 De gouden standaard bij de diagnose DVT is nog steeds venografie, maar deze techniek wordt zelden meer toegepast. De diagnose wordt nu gesteld met compressie-echo-onderzoek. Het echo-onderzoek wordt binnen 1 week herhaald indien bij het eerste onderzoek geen DVT kan worden aangetoond. Op deze wijze kan een eventuele opstijgende trombose vanuit de kuit ontdekt worden. Uit recente onderzoeken blijkt dat bij slechts 20% tot 30% van de patiënten met een klinisch vermoeden van DVT een trombus aanwezig is.3456 Wanneer de huisarts al deze patiënten zou doorverwijzen naar de tweedelijnsgezondheidszorg voor objectieve diagnostiek zou dat niet alleen de patiënt, maar ook de gezondheidszorg onnodig belasten. De huisarts kan een belangrijke rol spelen bij het terugdringen van deze last en daardoor bijdragen aan de kosteneffectiviteit van de diagnostiek bij DVT door bij een aanzienlijk deel van de potentiële patiënten met DVT de diagnose uit te sluiten.

Nieuwe ontwikkelingen in de diagnostiek

Verschillende strategieën zijn de laatste 10 jaar ontwikkeld om de DVT-diagnostiek te verbeteren. Daar afzonderlijke gegevens van anamnese en lichamelijk onderzoek niet sensitief en specifiek genoeg bleken voor de diagnose DVT, is een zogenoemde multivariabele diagnostische beslisregel ontwikkeld waarmee de verschillende bevindingen van anamnese en lichamelijk onderzoek worden gecombineerd ter verbetering van de diagnostische accuratesse.3 Deze beslisregel bleek helaas nog onvoldoende accuraat om veilig de diagnose DVT te kunnen stellen of uitsluiten. Meer succesvol is de strategie bij patiënten in de tweede lijn waarbij de combinatie van een beslisregel met een D-dimeertest gebruikt wordt bij de diagnostiek van DVT.678 Ieder laboratorium kan deze test uitvoeren en recent zijn ook tests beschikbaar gekomen voor toepassing in de huisartsenpraktijk. D-dimeren zijn afbraakproducten van circulerend dubbelgebonden fibrine dat gevormd wordt tijdens de activatie van het stollingssysteem. D-dimeertests zijn over het algemeen sensitief met een hoge negatief voorspellende waarde en kunnen daarom waardevol zijn bij het uitsluiten – niet zozeer aantonen – van DVT.

De onderzoeken naar de diagnostische regels en de combinatie daarvan met D-dimeertests zijn in de tweede lijn bij (poliklinische) ziekenhuispatiënten uitgevoerd.910 Helaas is dit geen garantie voor een vergelijkbaar diagnostisch resultaat bij huisartspatiënten.1112131415161718 In dit artikel bespreken wij het verschil in diagnostiek van DVT bij huisartspatiënten en ziekenhuispatiënten. Vervolgens komt de wijze waarop de diagnose DVT door de huisarts kan worden gesteld aan bod en we besluiten met een nieuwe beslisregel voor DVT in de huisartsenpraktijk.

Verschil in diagnostiek van DVT bij patiënten in de eerste en tweede lijn

Door het voorbereidende werk van de huisarts is het scala van klachten bij poliklinische patiënten gewoonlijk beperkter; het gaat dan om een meer homogene populatie met vaker duidelijker en langer bestaande klachten.1920 Daardoor is de toepasbaarheid van een diagnostische test die bij ziekenhuispatiënten bepaald is en gebaseerd is op klachten en symptomen, niet zonder meer toe te passen bij huisartspatiënten. Een diagnostische regel die ontwikkeld is bij ziekenhuispatiënten dient daarom formeel getest te worden op accuratesse bij huisartspatiënten – zogenaamd validatieonderzoek – voor grootschalige implementatie en toepassing in de dagelijkse praktijk geïndiceerd is.1416212223

Diagnose DVT door de huisarts

De diagnostische strategie voor patiënten bij wie de huisarts aan DVT denkt, bestaat voor een belangrijk deel uit veilig uitsluiten van DVT. Patiënten bij wie de huisarts de diagnose niet kan uitsluiten, verwijst hij voor echo-onderzoek. Voor deze strategie heeft de huisarts anamnese, lichamelijk onderzoek en nu ook D-dimeertests ter beschikking.

Anamnese en lichamelijk onderzoek

Het diagnostisch proces bij patiënten bij wie de huisarts DVT vermoedt, start met het registreren van klachten en van bevindingen van het lichamelijk onderzoek. Om het grote aantal bevindingen juist te kunnen interpreteren zijn enkele diagnostische regels of strategieën ontwikkeld, gebaseerd op klachten en symptomen. Verreweg het meest bekend is de regel die door Wells en collega’s is ontwikkeld.3 Zij vonden dat bij toepassing van deze beslisregel in de tweedelijn ongeveer 55% van de patiënten met een vermoeden van DVT als laagrisicopatiënten geclassificeerd kan worden met een waarschijnlijkheid van DVT van slechts 3%. Wij hebben de Wells-regel getest bij een grote groep huisartspatiënten (n=1295, zie kader).17 Het deel van de patiënten in de laagrisicogroep bleek relatief klein: 28% in plaats van 55% in het oorspronkelijke onderzoek. Daarnaast was de prevalentie van DVT in deze laagrisicogroep 12% in plaats van 3%, hetgeen onacceptabel hoog is. Wij concludeerden dat deze diagnostische regel niet zonder meer toegepast kan worden bij huisartspatiënten. Huisartsen hebben blijkbaar een andere diagnostische strategie of regel voor DVT nodig die ontwikkeld en getest is bij huisartspatiënten.

Omdat zo’n regel nog ontbreekt, gebruikten wij de gegevens van ons onderzoek (1295 patiënten met vermoedelijk een DVT) om een regel te ontwikkelen met gebruik van alleen anamnestische gegevens en resultaten van lichamelijk onderzoek.23 De resultaten waren echter teleurstellend. De totale discriminerende waarde van de ontwikkelde regel was te laag – de oppervlakte onder de ROC-curve was 0,68 – en de patiënten konden niet correct gecategoriseerd worden in klinisch relevante risicogroepen. De laagrisicocategorie was relatief klein (28% van het totaal) met nog steeds een veel te hoge DVT-prevalentie van 15%. Om de accuratesse van een diagnostische regel in de huisartsenpraktijk te vergroten, zijn naast gegevens van anamnese en lichamelijk onderzoek waarschijnlijk aanvullende tests, zoals een D-dimeerbepaling nodig.

Combinatie van anamnese, lichamelijk onderzoek en D-dimeertest in de huisartsenpraktijk

Gebruikmakend van de ervaring in de tweedelijn hebben wij onderzocht of de bestaande Wells-regel in combinatie met een D-dimeertest in de huisartsenpraktijk voldoet om bij een deel van de 1295 eerder genoemde patiënten DVT uit te sluiten. De waarde van deze gecombineerde procedure in de huisartsenpraktijk bleek helaas maar beperkt.17 Omdat de tweedelijns diagnostische regel zonder en met D-dimeertest onvoldoende accuraat was, hebben wij een vergelijkbare regel – uitgaande van anamnese, lichamelijk onderzoek en D-dimeertestuitslag – ontwikkeld die volledig is gebaseerd op gegevens van huisartspatiënten.24

Nieuwe beslisregel voor diagnostiek DVT voor de huisarts

Bij het eerder genoemde dwarsdoorsnedenonderzoek werden gegevens geregistreerd van patiënten die de huisartsen bezochten met klachten passend bij een DVT en door de huisarts werden verwezen voor een echo-onderzoek. De diagnose werd gesteld met compressie echo-onderzoek en de echo werd herhaald binnen een week als bij de eerste uitslag geen DVT kon worden aangetoond. De D-dimeertest was een ELISA (VIDAS^® , bioMérieux) of een latextest (Tinaquant^® , Roche).24 In tabel 1 zijn de kenmerken van de patiënten weergegeven. De gemiddelde leeftijd was 60 jaar en 36% was man. Recidief DVT was aanwezig bij 24% van de patiënten. De prevalentie van DVT was 22%. Analyse van de gegevens van anamnese en lichamelijk onderzoek van deze grote groep patiënten leverde 16 voorspellende variabelen op; na multivariabele logistische regressieanalyse bleven er 8 onafhankelijke voorspellende variabelen over, namelijk mannelijk geslacht, gebruik van de anticonceptiepil, aanwezigheid van een maligniteit, recente operatie, afwezigheid van een trauma, uitgezette venen van het aangedane been, kuitomvangverschil en een afwijkende D-dimeeruitslag (tabel 2). De regressiecoëfficienten geven de mate aan waarin deze variabelen bijdragen aan de voorspelling van de kans op DVT (tabel 2, kolom 4). De gewichten van deze regressiecoëfficienten vormen de basis van de ontwikkelde diagnostische ‘huisartsen’ regel:

1 x mannelijk geslacht + 1 x OAC-gebruik + 1 x aanwezigheid van maligniteit + 1 x recente operatie + 1 x afwezigheid van een trauma + 1 x uitgezette venen + 2 x kuitomvangverschil =3 cm + 6 x afwijkende D-dimeertestuitslag.

Deze regel staat weergegevens in tabel 3. De score wordt bepaald door punten toe te kennen aan iedere aanwezige variabele. De totale score varieerde in ons onderzoek van 0 tot 13 punten. De prevalentie (waarschijnlijkheid) van DVT per scorecategorie staat weergegeven in tabel 4. Bijvoorbeeld, een vrouw die orale anticonceptiva gebruikt, een maligniteit in de voorgeschiedenis heeft, geen trauma, maar wel een duidelijke zwelling heeft van één been en een normale D-dimeertest, heeft een score van 0 + 1 + 1 + 0 + 1 + 0 + 2 + 0 = 5 punten. Tabel 4 laat zien dat de waarschijnlijkheid dat deze patiënt DVT heeft, 4,5% is. Met een positieve D-dimeertest wordt de score 11 punten en neemt de waarschijnlijkheid toe tot 51,3%. Uit ons onderzoek blijkt dat het aantal patiënten dat verwezen wordt voor aanvullend diagnostisch onderzoek met 23% kan dalen, terwijl slechts bij 0,7% van deze patiënten toch een DVT aanwezig is (tabel4).

Ook al omvat ons onderzoek een substantiële patiëntengroep, toch hebben we lering getrokken uit het teleurstellend resultaat van de toepassing van de Wells-regel bij huisartspatiënten. Daarom valideerden wij de beslisregel bij een nieuwe populatie huisartspatiënten en bij patiënten die werden verwezen naar de tweedelijn. Wij voeren op dit moment in samenwerking met de universiteiten van Amsterdam en Maastricht onderzoek uit – gefinancierd door ZonMw – waarin de beslisregel uit tabel 3 wordt getest in 250 huisartsenpraktijken in Nederland op bruikbaarheid en kosteneffectiviteit. De resultaten komen eind 2006 beschikbaar.

Conclusies

Huisartsen moeten bij patiënten bij wie zij DVT vermoeden een zorgvuldige risicoschatting doen met een accurate en gevalideerde diagnostische strategie die bestaat uit anamnese, lichamelijk onderzoek en een D-dimeertest (tabel 3, figuur). Als deze tests in combinatie in een diagnostische regel worden toegepast, kan de diagnose DVT bij een groot deel van de patiënten veilig worden uitgesloten zonder dat de patiënt naar het ziekenhuis hoeft voor echo-onderzoek. Het gebruik van de D-dimeertest hangt uiteraard af van de beschikbare tests in het laboratorium. Wij bevelen aan om de afkapwaarde ter uitsluiting van DVT te kiezen die in een vergelijkbare huisartsenpopulatie bepaald is.