Een standaardprobleem

Waarom houden huisartsen zich toch zo slecht aan de standaarden van het NHG? In deze H&W opnieuw een opmerkelijke mededeling daarover, ditmaal uit Rotterdam. Hoewel niet primair de bedoeling van het onderzoek, concluderen Van Bergeijk et al. dat geen enkele urineweginfectie op de huisartsenpost werd gediagnosticeerd zoals de standaard adviseert. Bovendien behandelen huisartsen de helft van de urineweginfecties niet volgens de standaard, en dat is niet anders op de huisartsenpost dan in de gewone praktijk.1 Enigszins geruststellend melden de onderzoekers dat het percentage patiënten waarbij niet werd gehandeld volgens de standaard lager is dan in eerder onderzoek werd gevonden. Als op een dergelijk omvangrijke schaal een goed onderbouwd advies niet wordt opgevolgd moet er iets aan de hand zijn. Afgezien van het relatief hoge percentage recidiefklachten op de huisartsenpost is de verklaring voor wat betreft de diagnostiek eenvoudig. Na een negatieve nitriet wordt een dipslide geadviseerd, maar een dipslide is buitengewoon onpraktisch op de post, want deze geeft pas na 24 uur resultaat. Dat is dus de volgende avond. En wie stuurt een patiënte met veel klachten nu zo, zonder behandeling naar huis? Goede huisartsenzorg is klaarblijkelijk niet op alle plaatsen en op alle momenten dezelfde zorg en op veel posten bestaan dan ook eigen protocollen. In de vorige H&W bepleitte Siep Thomas een aanvulling op de standaarden over de verwachtingen in de tweede lijn, misschien is het een idee om ook een extra paragraaf in een standaard op te nemen over de acute huisartsenzorg met zijn eigen karakteristieken. Hoewel het argument tegen de dipslide minder geldig is in de reguliere praktijk, wordt deze blijkbaar ook daar weinig gebruikt. Wellicht is een dipslide te onpraktisch bij de diagnostiek van urineweginfecties en kan in een herziening van de standaard een ander diagnostisch spoor worden gevolgd. Daarvoor geldt dan wel dat de onderbouwing beschikbaar moet zijn. Onderzoek dat op dit moment wordt uitgevoerd moet daarop het antwoord geven. Of een dergelijk onderzoek het probleem kan oplossen van het na een negatieve nitriettest zonder verder onderzoek toch voorschrijven van antibioticum is onwaarschijnlijk. Waarom schrijft een huisarts een ander middel voor dan de standaard adviseert? Schat hij de kans op therapiefalen ten gevolge van resistentie bij het gebruik van eerstekeusmiddelen hoger in? Herhaaldelijk wijst men op de resistentievorming tegen zowel trimethoprim als nitrofurantoïne; therapiefalen komt voor bij 10 tot 20% van de patiënten. Steevast schuift men daarom andere en – volgens advertentieteksten – veel effectievere middelen naar voren. En, het dient gezegd, vaak zijn die nieuwere middelen ook beter in de zin van minder resistentie. Huisartsen zouden dus, mede met het oog op het belang van hun patiënten, vaker kunnen kiezen voor nieuwere middelen als de chinolonen. Er zijn echter sterke aanwijzingen dat ook tegen de chinolonen de resistentie toeneemt door gebruik op grote schaal. Volg de standaard, de therapeutische adviezen daarin komen overeen met de internationale literatuur en zijn op dit moment de beste. Bedenk dat nooit is aangetoond dat wat uitstel bij de behandeling van een ongecompliceerde urineweginfectie kwaad kan; er is dus tijd voor goede diagnostiek. Lastig is het wel. Dat huisartsen met de diagnostiek wat pragmatischer omgaan lijkt dan ook niet te vermijden. Standaarden veranderen, deels onder invloed van de weerbarstige praktijk. Vanuit de praktijk komen vragen die door wetenschappelijk geïnteresseerde huisartsen kunnen worden onderzocht. De resultaten daarvan worden dan verwerkt in een herziene standaard. Prima, toch? De redactie