Geneesmiddelen met een risico voor de waterkwaliteit

Na gebruik van kraanwater stroomt vervuild water via de riolering naar rioolwaterzuiveringsinstallaties (rwzi’s). 1 In Nederland zijn 352 rwzi’s die beheerd worden door 26 waterschappen. Grof vuil in het inkomende water (influent) wordt opgevangen door roosters, daarna blijven bezinkbare delen in voorbezinkingtanks achter (slib) waarna bacteriën in beluchtingstanks het water verder reinigen. Ten slotte vindt zuivering plaats om belangrijke stoffen zoals fosfor en stikstof terug te winnen en wordt het gereinigde water (effluent) geloosd in onze rivieren.

De belangrijkste bron van medicijnresten zijn de uitscheiding met de urine en in mindere mate met de feces na gebruik. Daarnaast komen er resten van crèmes, zalven of gels in het water door het wassen van handen na het aanbrengen, tijdens het douchen of door het uitwassen van kleding. In mindere mate worden (restanten van) geneesmiddelen soms in de wc weggegooid of door de gootsteen gespoeld (bijvoorbeeld door schoonspoelen van flesjes met een restant aan geneesmiddeldrank).

Rioolwaterzuiveringen kunnen met de huidige installaties tot 60% van de medicijnresten uit het water zuiveren. De rest komt terecht in het oppervlaktewater. Dat is zonder de zelfzorgmiddelen en uitgiftes via zorginstellingen en ziekenhuizen jaarlijks naar schatting al meer dan 190 ton. 2 Huisartsen zijn verantwoordelijk voor 80% van alle voorschriften die uitgegeven worden via openbare apotheken. 3

Medicijnresten met risico’s voor waterorganismen

Voor het bepalen van risico’s van medicijnresten zijn milieurisicobeoordelingen en metingen in oppervlaktewater nodig. Geneesmiddelfabrikanten zijn sinds 2006 verplicht een milieurisicobeoordeling toe te voegen bij een verzoek om registratie. Een milieurisicobeoordeling wordt tot nu toe niet meegenomen in de afweging van effectiviteit en bijwerkingen bij de toelating. Ook zijn deze milieugegevens vaak niet openbaar of niet compleet.

In de afgelopen jaren heeft het Rijksinstituut voor Milieu (RIVM) berekend hoeveel medicijnresten er als gevolg van het gebruik door de patiënt in het water komen, welke medicijnresten in Nederlandse wateren worden gemeten, en welke middelen een risico vormen voor het watersysteem. 4 In 2018 werden er 117 verschillende medicijnresten door waterbeheerders gemeten, waarvan 16 stoffen minimaal 1 keer en 51 stoffen nooit de risicogrens overschreden. Van 50 stoffen kon dit niet worden vastgesteld vanwege gebrek aan onderzoek naar de risicogrens of problemen met de meetbaarheid. De 16 stoffen die de risicogrens overschreden waren afkomstig van onder andere pijnstillers (diclofenac, ibuprofen), antibiotica, bloeddrukverlagers, antidepressiva (fluoxetine, venlafaxine) en anti-epileptica (carbamazepine). Daarnaast werd hormoonverstorende activiteit aangetoond in effluent van rwzi’s gerelateerd aan onder andere resten van ethinylestradiol. Stoffen die de risicogrens overschrijden zijn niet altijd stoffen van geneesmiddelen die in een hogere hoeveelheid worden gebruikt (bijvoorbeeld paracetamol). Sommige stoffen die in lage hoeveelheden al potent zijn, kunnen ook in lage concentraties in het water risico’s vormen voor het waterleven (bijvoorbeeld ethinylestradiol).

Het meten en analyseren van medicijnresten in oppervlaktewater kost veel tijd. Tot nu toe zijn daarom nog maar een beperkt aantal resultaten bekend. Om bovenstaande redenen zijn van slechts een deel van alle medicijnresten zowel meetgegevens als risicogrenzen of normen beschikbaar.

Nederlandse overheid

In 2016 is de Nederlandse overheid, samen met stakeholders uit de gezondheidssector en de watersector gestart met de ‘Ketenaanpak Medicijnresten uit Water’, die aansluit bij de Green Deal Duurzame Zorg. 4 Uitgangspunten bij deze ketenaanpak zijn dat geneesmiddelen toegankelijk blijven voor iedereen die ze nodig heeft, dat er pragmatisch wordt gewerkt en dat men niet afwacht of naar elkaar wijst. Onderdeel van de Ketenaanpak is het onderzoek naar de meest efficiënte methode om de zuivering in rioolwaterzuiveringsinstallaties te verbeteren, bijvoorbeeld door een extra zuiveringsstap zoals ozonatie toe te voegen. Daarnaast zijn een aantal maatregelen genomen bij zorgverleners en gebruikers zoals het inzamelen van overgebleven medicijnen (zodat ze niet worden weggespoeld via toilet of wasbak), adviezen over afvalstromen in de huisartsenpraktijk, het FTO Geneesmiddelen en milieu waaraan waterschappen meewerken, het uitdelen van plaszakken voor röntgencontrastmiddelen in ziekenhuizen en informatie over de milieu-impact van geneesmiddelen in medisch-inhoudelijke richtlijnen. 5 In sommige gevallen is ook besloten juist niets te doen. Zo blijken cytostatica weliswaar erg giftig, maar door de verdunning in het rioolwatersysteem is er geen risico voor waterorganismen. Het is dus niet nodig om urine met cytostatica af te laten vangen door patiënten. 6 Internationaal wordt deze aanpak waarin water- en zorgsector samenwerken als innovatief gezien en heeft dit geleid tot een nominatie voor de internationale Future Policy Award in 2021. 7

Europese wetgeving

De Europese Commissie (EC) heeft vorig jaar een voorstel gedaan om een aantal geneesmiddelen aan de zogenaamde prioritaire stoffenlijst van de Kaderrichtlijn Water toe te voegen om de emissies te verminderen. 8 , 9 Het gaat om stoffen die in verschillende EU-lidstaten de voorgestelde norm meermaals hebben overschreden. 2 , 8 Dit betreft ethinylestradiol, synthetisch oestradiol, oestradiol, azitromycine, carbamazepine, claritromycine, diclofenac, erythromycine, ibuprofen en permetrine, waarvan de meeste stoffen ook de norm overschreden in Nederlandse wateren. 8 , 10 Een onderdeel van het voorstel van de EC is om een deel van de kosten voor de benodigde aanpassingen aan rioolwaterzuiveringen te laten financieren door geneesmiddelproducenten.

Afweegkader milieuvoetafdruk geneesmiddelen

Op verschillende plaatsen in de geneesmiddelenketen worden keuzes gemaakt over de toelating, inkoop, terhandstelling, het voorschrijven en het gebruik van geneesmiddelen [figuur]. In 2017 bleek uit een inventarisatie door het RIVM dat zorgverleners milieu-impact graag mee willen nemen. 11 Steeds vaker wordt de vraag gesteld of er ‘setjes’ van geneesmiddelen zijn waarvan de één beter is voor het milieu dan de ander. Momenteel is deze vraag maar voor een zeer beperkt aantal geneesmiddelen te beantwoorden (zie Rol van de huisarts). Het is alleen zinvol om een middel te vervangen door een ander middel als er ook daadwerkelijk een milieu-impact is van het eerste middel en die van het vervangende middel met zekerheid lager is. Vaak zijn middelen niet gelijkwaardig in effectiviteit en bijwerkingen of ontbreken milieugegevens van het alternatief.

Figuur | Visuele weergave van processen en actoren in de Ketenaanpak Medicijnresten uit Water (zie medicijnresten.org)

Voor een afweegkader is het belangrijk om ‘milieu-impact’ te definiëren. Een inventarisatie bij stakeholders in de keten liet zien dat de CO2-voetafdruk het belangrijkst wordt gevonden. 12

Ook werden andere effecten van geneesmiddelen op ecosystemen als zeer belangrijk gevonden, waaronder antimicrobiële resistente bacteriën in het milieu en de aanwezigheid van medicijnresten in drinkwaterbronnen. Voor een volledige milieuvoetafdruk van een geneesmiddel zouden naast deze 3 afdrukken ook land- en watergebruik, afvalproductie en -verwerking en werkomstandigheden van de productie meegenomen moeten worden. Dit is echter niet eenvoudig te berekenen, omdat er weinig zicht is op de productie- en distributieroutes van actieve stoffen en de uiteindelijke producten. Bovendien kan bij het verplaatsen van een fabriek naar een ander land de voetafdruk drastisch veranderen. Al met al is het op dit moment nog lastig om deze criteria in een afweegkader mee te nemen omdat gegevens vaak missen. Het RIVM werkt aan het ontwikkelen van methodes om gegevens te kwantificeren en af te wegen wanneer er wel voldoende gegevens zijn. Recent is een rapport gepubliceerd waarin in kaart is gebracht hoe de risico’s voor de waterkwaliteit van vrij verkrijgbare pijnstillers met elkaar kunnen worden vergeleken. 13 De conclusie is dat het belangrijk is pijnstillers niet onnodig te gebruiken. Voor de waterkwaliteit is het beter paracetamol of aspirine te gebruiken dan NSAID’s. Vooral de diclofenac-gel lijkt verantwoordelijk voor de hoge concentraties in oppervlaktewater, doordat het grootste deel niet wordt opgenomen in de huid, maar wegspoelt door bijvoorbeeld douchen.

Rol van de huisarts

Ondanks het ontbreken van een afweegkader zijn er al enkele maatregelen te treffen als huisarts. Het NHG neemt – in samenwerking met het RIVM – bij de herziening van richtlijnen tegenwoordig de milieu-impact van geneesmiddelen mee. 14 Zo is in de NHG-Standaard Astma bij volwassenen, Astma bij kinderen en COPD opgenomen dat het voor het milieu beter is om poeder-inhalatoren in plaats van dosisaerosolen te gebruiken. 15 – 17 Tot nu toe lijken gezondheidswinst en milieuwinst vaak hand in hand te gaan bij eerste keus aanbevelingen, bijvoorbeeld ferrofumaraat bij ijzergebreksanemie ten opzichte van ferrosulfaat dat een plastic matrix bevat en niet wordt aanbevolen. Of paracetamol in plaats van NSAID’s die meer risico’s met zich meebrengen voor organismen in het water. 18 Kennis van milieu-impact kan dan een extra reden zijn om terughoudend te zijn in het voorschrijven van alternatieve keuzes. Soms is het waarschijnlijk dat er geen risico is voor het oppervlaktewater, zoals bij ondansetron. Soms ontbreekt er vooralsnog afdoende kennis, zoals bij hormoontherapie bij de overgang waarbij onbekend is welk deel van de oestradiolconcentraties afkomstig is van hormoontherapie en welk deel van vruchtbare vrouwen.

Verder zijn eerste keus aanbevelingen in NHG-richtlijnen vaak niet-medicamenteus. Bijvoorbeeld de gedragsmatige behandeling van slapeloosheid; psychologische behandeling of psychotherapie bij angstklachten en/of een depressie; leefstijladvies bij een verhoogd risico op hart- en vaatziekten of het advies van warme kompressen bij een hordeolum. Naast minder geneesmiddelengebruik zijn er ook andere factoren die een gunstig bijkomend effect hebben in de vorm van een veel lagere CO2-voetafdruk, zoals gezondere voeding en niet-roken. 19 , 20 Zeker als dit gepaard gaat met meer bewegen en met minder gebruik van gemotoriseerd vervoer. 21 Verder is er ook gezondheids- én milieuwinst te behalen bij het stoppen of minderen van medicatie (bij bijvoorbeeld ouderen). 22

Ten slotte kunnen zorgverleners bijdragen door geen geneesmiddelen weg te spoelen in de gootsteen (bijvoorbeeld lidocaïne, corticosteroïd-injectievloeistof) en patiënten adviseren dit ook niet te doen (bijvoorbeeld antibioticadrank, paracetamoldrank of -stroop, maar ook tabletten, zetpillen), maar deze in te leveren bij de apotheek of milieustraat.

Conclusie

Geneesmiddelgebruik blijft onherroepelijk leiden tot duurzaamheidskwesties. Behalve het vergroenen van geneesmiddelen, het verduurzamen van de productie van geneesmiddelen en aanvullende waterzuivering, zijn er ook maatregelen nodig in de zorg (en bij patiënten) om verdere schade te beperken. De ketenaanpak Medicijnresten uit Water laat zien dat samenwerking in de hele keten loont. Europese wetgeving kan ervoor zorgen dat stoffen die nu al een risico vormen sneller worden teruggedrongen. Het RIVM ontwikkelt momenteel een afweegkader voor de milieuvoetafdruk van geneesmiddelen. Huisartsen kunnen een – weliswaar bescheiden – bijdrage leveren in de hele keten door doelmatig te blijven voorschrijven en patiënten te informeren, in het belang van de patiënt én het (leef)milieu.

Dankwoord

De volgende personen gaven waardevol commentaar op een eerdere versie van dit manuscript:

Monique Verduijn, apotheker en senior wetenschappelijk medewerker Richtlijnontwikkeling NHG.