Herkennen van bacteriële lageluchtweginfecties

Inleiding

Een lageluchtweginfectie is een van de belangrijkste redenen voor een bezoek aan de huisarts.12 Een mogelijke bacteriële verwekker komt voor bij 19 tot 43% van de patiënten die met een lageluchtweginfectie bij de huisarts komen.3456 Men neemt over het algemeen aan dat bacteriële infecties een actievere behandeling met antibiotica en follow-up nodig hebben, omdat complicaties vaker voorkomen. Richtlijnen stellen echter dat onnodig antibioticagebruik moet worden voorkomen. Daarom lijkt het zinvol om bij patiënten met een lageluchtweginfectie, inclusief bacteriële pneumonie, een bacteriële oorzaak te vinden, om zo de juiste behandeling te starten en de patiënt te vervolgen. Omgekeerd voorkomt het veilig uitsluiten van een bacteriële oorzaak onnodige antibioticavoorschriften en vermindert het antimicrobiële resistentie.

In de eerste lijn moet men patiënten met een grote kans op een bacteriële lageluchtweginfectie achterhalen op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek en eventueel eenvoudig aanvullend onderzoek, omdat een microbiologisch onderzoek (kweken, polymerasekettingreactie (PCR), serologie) tijdrovend en kostbaar is. Daarnaast zijn de resultaten meestal niet beschikbaar als een beslissing nodig is over empirische antibioticatherapie. Routinematig een thoraxfoto laten maken bij alle patiënten met lageluchtweginfectie om zo slechts een klein deel (5%) van de patiënten met pneumonie op te sporen, staat bovendien niet in verhouding tot de praktische problemen van blootstelling aan straling, tijd en kosten.7 Er is geen klinische informatie die op een betrouwbare manier een grote kans op bacteriële infectie voorspelt bij patiënten met een lageluchtweginfectie in de eerste lijn.

Er zijn enkele onderzoeken naar de diagnostische waarde van anamnese en lichamelijk onderzoek bij ziekenhuispatiënten, maar deze patiënten zijn in het algemeen ernstiger ziek en hebben vaker pneumonie vergeleken met patiënten in de eerste lijn.891011 Enkele observationele onderzoeken bij volwassenen in de eerste lijn tonen aan dat koorts, hoofdpijn, pijnlijke lymfeklieren, diarree en rinitis een bacteriële lageluchtweginfectie voorspellen, maar dit waren kleine onderzoeken met methodologische tekortkomingen.45

Aanvullende tests met C-reactief proteïne (CRP) en procalcitonine (een soort ontstekingsmarker, te vergelijken met CRP) zijn mogelijk nuttig bij het voorspellen van bacteriële infectie.12 Hoge CRP-waarden, naast anamnese en lichamelijk onderzoek, hebben een diagnostische waarde voor pneumonie,7 en hoge procalcitoninewaarden hangen samen met een bacteriële lageluchtweginfectie bij ziekenhuispatiënten.13 Er is echter beperkt bewijs voor de toegevoegde diagnostische waarde van deze twee markers voor bacteriële lageluchtweginfectie in de huisartsenpraktijk.456

De klinische toepasbaarheid van CRP is beperkt

Het doel van dit onderzoek is om de diagnostische waarde van klinische gegevens en de toegevoegde waarde van CRP en procalcitonine te bepalen voor een bacteriële etiologie bij volwassenen die met een acute lageluchtweginfectie in de eerste lijn terechtkomen.

Methode

Dit crosssectionele observationele onderzoek maakte deel uit van het GRACE-09-onderzoek (Genomics to Combat Resistance to Antibiotics in Community Acquired Lower Respiratory Tract Infection in Europe). Tussen oktober 2007 en april 2010 includeerden huisartsen in zestien eerstelijnsonderzoeksnetwerken in twaalf Europese landen volwassen patiënten die op het spreekuur kwamen met een acute hoest (≤ 28 dagen) of met een klinisch beeld dat kon wijzen op lageluchtweginfectie. Exclusiecriteria waren zwangerschap, behandeling met antibiotica in de voorgaande maand en immunodeficiëntie.14 De medisch-ethische commissies van de deelnemende centra hebben het onderzoek goedgekeurd.

Alle patiënten ondergingen op de dag van het consult een gestructureerde anamnese en lichamelijk onderzoek, en de huisartsen maten CRP en procalcitonine in veneus bloed en lieten een thoraxfoto maken.7 Van elke patiënt verzamelden de artsen een sputummonster (als de hoest productief was) en een neuskeelwat, voordat ze met een antibiotische therapie startten. De diagnose bacteriële infectie vond plaats via kweek, polymerasekettingreactie, PCR en serologie. De definitie van een positief resultaat was de aanwezigheid van Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Bordetella pertussis of Legionella pneumophila. Bevestiging van een infectie met S. pneumoniae of H. influenzae vond plaats met behulp van een kweek (neuskeelwat of sputum). Infectie met B. pertussis bepaalden de artsen door PCR (neuskeelwat en sputum) en door meting van IgG-antistoffen tegen pertussistoxine in veneus bloed op dag 28. Infectie met M. pneumoniae werd bepaald door PCR (neuskeelwat) en door meting van IgM- en IgG-antistoffen. Infectie met L. pneumophila werd bepaald door PCR (neuskeelwat).

Bacteriële pneumonie werd bepaald door een diagnose van pneumonie op de thoraxfoto, gecombineerd met de aanwezigheid van een van de bovengenoemde bacteriën.

Analyse

We hebben alle analyses uitgevoerd voor de uitkomsten bacteriële lageluchtweginfectie en bacteriële pneumonie. Aan de hand van literatuur en klinisch redeneren hebben we de meest veelbelovende klinische gegevens geselecteerd, die we vervolgens relateerden aan de uitkomst door multivariabele logistische regressieanalyse.15 Met behulp van backward-selectie verwijderden we items stapsgewijs uit het model, waarbij we niet-significant definieerden als p > 0,10.16 Voor het resulterende gereduceerde model berekenden we de oppervlakte onder de receiver operating characteristic curve (ROC-oppervlakte). Het verschil in ROC-oppervlakte gebruikten we om de toename van de discriminatie te evalueren na het toevoegen van CRP of procalcitonine aan het gereduceerde model. CRP hebben we dichotoom toegevoegd (> 30 mg/L), omdat dit afkappunt eerder de meeste diagnostische waarde voor pneumonie liet zien bij eerstelijnspatiënten met een lageluchtweginfectie.71718192021 We berekenden de positieve en negatieve voorspellende waarden voor alle items in het gereduceerde model die respectievelijk positieve of negatieve resultaten hadden, met CRP of procalcitonine toegevoegd. De analyses hebben we uitgevoerd met SPSS versie 20.

Resultaten

In totaal werden 3104 patiënten geïncludeerd; hun gemiddelde leeftijd was 50 jaar (sd 17), 40% was man en 28% rookte [tabel1]. Bij 539 patiënten (17%) werd een bacteriële lageluchtweginfectie vastgesteld, en 141 (5%) hadden een röntgenologisch aangetoonde pneumonie, van wie 38 (1%) een bacteriële pneumonie hadden. S. pneumoniae was de meest voorkomende bacteriële verwekker (6%). Andere organismen waren H. influenzae (5%), M. pneumoniae (5%), B. pertussis (3%) en L. pneumophila (< 1%).

Diagnostische waarde van anamnese en lichamelijk onderzoek

De enige onafhankelijke voorspeller voor bacteriële lageluchtweginfectie was gekleurd sputum (ROC-oppervlakte 0,56, 95%-BI 0,54 tot 0,59) [tabel2]. Voor bacteriële pneumonie hadden comorbiditeit (long, hart, diabetes mellitus), koorts (temperatuur ≥ 38 ºC) en crepiteren bij auscultatie diagnostische waarde (ROC-oppervlakte 0,68, 95%-BI 0,58 tot 0,77). Aanwezigheid van alle drie de onafhankelijke voorspellers voor bacteriële pneumonie gaf een positief voorspellende waarde van 11,1% (95%-BI 0,3 tot 48,3; 1/9) en een negatief voorspellende waarde van 99,3% (95%-BI 98,9 tot 99,7; 1949/1962).

Toegevoegde diagnostische waarde CRP en procalcitonine

Het gemiddelde CRP was 34 (sd 53) mg/L bij patiënten met een bacteriële lageluchtweginfectie en 97 (sd 98) mg/L voor patiënten met bacteriële pneumonie [tabel1]. Het toevoegen van CRP > 30 mg/L naast klinische gegevens met onafhankelijke diagnostische waarde resulteerde in een ROC-oppervlakte van 0,62 (95%-BI 0,59 tot 0,65) voor bacteriële lageluchtweginfectie (ROC-verschil 0,06, 95%-BI 0,02 tot 0,10) en 0,79 (95%-BI 0,71 tot 0,87) voor bacteriële pneumonie (ROC-verschil 0,11, 95%-BI 0,06 tot 0,16). Met alle onafhankelijke klinische gegevens en CRP > 30 mg/L waren de positief voorspellende waarden 37,1% (95%-BI 31,2% tot 43,3%; 96/259) voor bacteriële lageluchtweginfectie en 25,0% (95%-BI 0,6% tot 80,6%; 1/4) voor bacteriële pneumonie. De negatief voorspellende waarden waren 87,5% (95%-BI 85,4% tot 89,3%; 1006/1150) voor bacteriële lageluchtweginfectie en 99,7% (95%-BI 99,3% tot 99,9%; 1542/1547) voor bacteriële pneumonie. Procalcitonine had geen toegevoegde diagnostische waarde. De ROC-oppervlakte bleef 0,56 (95%-BI 0,54 tot 0,59) voor bacteriële lageluchtweginfectie en 0,68 (95%-BI 0,58 tot 0,77) voor bacteriële pneumonie.

Procalcitonine kan geen bacteriële oorzaak uitsluiten

Beschouwing

In dit onderzoek onder patiënten met een lageluchtweginfectie was de gecombineerde diagnostische waarde van anamnese en lichamelijk onderzoek zeer beperkt. De negatief voorspellende waarde voor anamnese, lichamelijk onderzoek en CRP was 87,5%, maar de klinische toepasbaarheid was beperkt, gezien de voorafkans op de afwezigheid van een bacterieel pathogeen (83%). Hoewel CRP een toegevoegde diagnostische waarde had, gold dat niet voor procalcitonine.

Vergelijking met bestaand onderzoek

Onze bevindingen bevestigen die van eerdere onderzoeken, waarbij de diagnostische waarde van klinische gegevens beperkt is voor bacteriële oorzaken van lageluchtweginfecties bij volwassenen.35 Graffelman et al. vonden echter dat hoofdpijn, koorts, pijnlijke lymfeklieren, diarree en rinitis diagnostische waarde hadden voor bacteriële lageluchtweginfectie in de eerste lijn (ROC-oppervlakte 0,79).4 Hun steekproef was echter klein (n = 145).4 Eerdere onderzoeken lieten zien dat er een de relatie was tussen verhoogd CRP en een bacteriële oorzaak van lageluchtweginfectie.346 In deze onderzoeken vond echter geen analyse van de toegevoegde waarde van CRP in combinatie met klinische gegevens plaats.36 Graffelman et al. vonden geen toegevoegde diagnostische waarde van CRP naast klinische gegevens voor bacteriële lageluchtweginfectie.4

Beperkingen van het onderzoek

Een mogelijke beperking van dit onderzoek is misclassificatie van bacteriële lageluchtweginfectie door kolonisatie van de luchtwegen. Wij denken dat de kans op een dergelijke misclassificatie klein is, omdat kolonisatie van de onderste luchtwegen minder waarschijnlijk is bij symptomatische eerstelijnspatiënten. Bovendien gaf het excluderen van patiënten met COPD en rokers (subgroepen met hogere kolonisatiecijfers) geen andere resultaten.22 Ten slotte kan het definiëren van pneumonie op basis van een thoraxfoto in plaats van klinische kenmerken de generaliseerbaarheid beperken naar patiënten met pneumonie die men op basis van een klinische beoordeling heeft gediagnosticeerd.

Conclusie

De diagnostische waarde van anamnese, lichamelijk onderzoek en CRP is zeer beperkt bij het voorspellen van een bacteriële oorzaak bij volwassenen die met een acute lageluchtweginfectie bij de huisarts komen. Procalcitonine heeft geen toegevoegde diagnostische waarde. Ter ondersteuning van antibiotic stewardship zouden er betere markers van bacteriële oorzaken van infectie moeten komen.

BI = betrouwbaarheidsinterval, CRP = C-reactief proteïne, OR = oddsratio, sd = standaarddeviatie* Behalve anders aangegeven† De OR vergelijkt patiënten met en zonder bacteriële lage luchtweginfectie.‡ De OR vergelijkt patiënten met en zonder bacteriële pneumonie.§ We hebben de volgende comorbiditeit overwogen: pulmonale comorbiditeit (COPD, astma of andere longziekten), cardiale comorbiditeit (hartfalen, ischemische hartziekte of andere hartziekten) en diabetes mellitus.¶ Groen, geel, of bloedrood gekleurd

BI = betrouwbaarheidsinterval, OR = oddsratio* De getoonde resultaten hadden p < 0,10 in multivariabele analyse na backward-selectie; niet-significante items staan niet in de tabel.† Variabelen in het multivariabele regressiemodel voor bacteriële LLWI: leeftijd ≥ 75 jaar, mannelijk geslacht, huidige roker, comorbiditeit, gekleurd sputum, temperatuur ≥ 38 ºC en crepiteren bij auscultatie.‡ Variabelen in het multivariabele regressiemodel voor bacteriële pneumonie: leeftijd ≥ 75 jaar, comorbiditeit, gekleurd sputum, temperatuur ≥ 38 ºC en crepiteren bij auscultatie.¶ Groen, geel of bloedrood