Het nefrotisch syndroom bij volwassenen: niet te missen

Deze casus is ontleend aan een tuchtrechtelijke uitspraak uit 2015.1 Het nefrotisch syndroom is een ernstige aandoening die zo snel mogelijk moet worden behandeld om (verdere) schade te voorkomen. De kenmerken zijn ernstige proteïnurie, hypoalbuminemie en perifeer oedeem. Meestal is er tegelijkertijd ook hyperlipidemie als gevolg van een verstoring van het vetmetabolisme [kader]. De aandoening is zeldzaam en zowel de eerste presentatie als het beleid zijn bij volwassen patiënten anders dan bij kinderen.23

Het nefrotisch syndroom presenteert zich bij volwassenen vaak niet alleen met perifeer oedeem, maar ook met vermoeidheid, kortademigheid of een van de vele complicaties. De diagnose wordt daarom vaak gemist of te laat gesteld (doctor’s delay), met als mogelijk gevolg blijvende schade aan de nieren of ernstige complicaties. De huisarts kan de diagnose op het spoor komen met een urinedipstick: bij een maximale kleuring op eiwit moet de huisarts denken aan een nefrotisch syndroom.

Pathofysiologie

Bij een gezonde nier laat de filtratiespleet tussen de podocyten alleen elektrolyten en kleine moleculen door. Bij het nefrotisch syndroom beschadigt een primair ziekteproces de podocyten [figuur 1], waardoor de filtratiebarrière in de glomeruli doorlaatbaar wordt voor grote moleculen, zoals albumine en andere plasma-eiwitten.4 De lever kan dit eiwitverlies niet compenseren en de plasmaconcentratie van albumine daalt. Door primaire natriumretentie in de niertubuli als rechtstreeks gevolg van de nierziekte, en secundaire natriumretentie als gevolg van de door hypoalbuminemie gedaalde osmotische plasmadruk, ontstaat interstitieel oedeem.35

Figuur 1 | Filtratiebarrière in het nefron

1. endotheelcel

2. basaalmembraan

3. filtratiespleet tussen de podocyten

4. filtratievenster tussen de endotheelcellen

5. passage van de gefilterde moleculen

De tromboseneiging bij het nefrotisch syndroom is nog niet helemaal opgehelderd. Ze lijkt te ontstaan door een combinatie van factoren, waaronder verlies van stollingsregulerende eiwitten zoals fibrinogeen en protrombine, en een verschuiving in het hemostatische evenwicht naar een protrombotisch milieu.35

Incidentie, etiologie en pathologie

De incidentie van het nefrotisch syndroom bij volwassenen is 3 per 100.000 per jaar.23 Dit betekent dat de diagnose jaarlijks bij 500 volwassen Nederlanders wordt gesteld. De etiologie is complex en divers:

• bij 70-85% is de oorzaak onbekend (‘idiopathische nefropathie’)

• bij 15-30% is het syndroom secundair; de lijst van onderliggende ziekten is lang en omvat onder andere metabole ziekten (diabetes), carcinomen, infecties en allergieën [tabel 1].3− 6

Er zijn enkele zeldzame primaire nefropathieën, verworven of erfelijk, die tot een nefrotisch syndroom kunnen leiden. De cijfers over de relatieve verdeling van deze aandoeningen variëren sterk, de richtlijn voor Nederlandse nefrologen geeft een indruk.6 De meest voorkomende primaire nefropathie (20-55%) is focale segmentale glomerulosclerose (FSGS). Door een erfelijk bepaalde, niet-reversibele, progressieve beschadiging van de podocyten ontstaan sclerotische littekens in de glomeruli met chronische nierschade tot gevolg. De klinische manifestatie kan per etnische groep verschillen onder invloed van specifieke (combinaties van) genen. Een minder vaak voorkomende primaire nefropathie (20-35%) is membraneuze glomerulopathie (MGN), een auto-immuunreactie waardoor zich immuuncomplexen vormen die de podocyten beschadigen. De minst vaak voorkomende onderliggende nefropathie bij volwassenen (5-20%) is minimal-change glomerulopathie (MCG). Bij kinderen is MCG veel vaker de oorzaak van nefrotisch sydroom (80%), de initiële behandeling bestaat uit prednison.2

Diagnostiek

Klinisch beeld

Recent ontstaan oedeem, vooral in de onderste ledematen en periorbitaal, is vaak het eerste symptoom van een nefrotisch syndroom. Afhankelijk van de ernst van de ziekte kan het oedeem zich uitstrekken tot de proximale onderste ledematen, onderbuik of genitaliën. Ook ascites en pleurale effusie kunnen optreden. De vochtretentie veroorzaakt een sterke gewichtstoename.35 Het oedeem dat huisartsen zien is meestal statisch en cardiaal; in de differentiaaldiagnose staan dan hartfalen en ernstige glomerulonefritis. Tot het klinische beeld van het nefrotisch syndroom behoren ook progressieve klachten over vermoeidheid en kortademigheid na inspanning.

Soms heeft de patiënt ook klachten en symptomen van een onderliggende aandoening, die oorzaak is van nefropathie.

Hypoalbuminemie komt onder andere voor bij ernstige leverziekte, malabsorptie, gevorderde maligniteit en auto-immuunziekten. Periorbitaal oedeem komt ook voor bij allergische reacties.2 Dikke voeten kunnen het gevolg zijn van veneuze insufficiëntie of van myxoedeem bij hypothyreoïdie.7

Dipstick en laboratoriumonderzoek

Bij iedere patiënt met een recent ontstaan oedeem moet de urine met een dipstick worden onderzocht op eiwit [figuur 2]. Een uitslag met 3 plusjes (+++) wijst op aanzienlijk eiwitverlies (> 3 g per 24 uur). Bij een positieve dipstick volgt laboratoriumonderzoek naar de eiwit-creatinineratio in de urine en wordt ook de serumalbumineconcentratie bepaald. Een serumalbumine < 30 g/L (hypoalbuminemie) en een eiwit-creatinineratio > 300-350 mg/mmol geven met hoge zekerheid aan dat de pa-tiënt een nefrotisch syndroom heeft.3 Dit is een absolute indicatie voor snelle verwijzing naar de nefroloog voor uitgebreidere diagnostische tests om vast te stellen of er sprake is van een nefrotisch syndroom. Als dit inderdaad het geval is neemt de nefroloog de verdere diagnostiek en behandeling over. Alleen deze specialist kan mogelijk uitvinden welke nefropathie verantwoordelijk is voor de glomerulaire beschadiging en hoe groot de aangerichte schade is. Vaak zal hiervoor een nierbiopsie nodig zijn. Toch lukt het ondanks alle expertise en uitgebreid diagnostisch puzzelwerk vaak niet om de oorzaak op te sporen.

Figuur 2 | Dipsticktest

Nefritis of nefrose?

‘Nefritisch syndroom’ is de verzamelnaam voor een aantal vormen van glomerulonefritis waarbij niet alleen de basaalmembraan schade oploopt en doorlaatbaar wordt voor witte en rode bloedcellen, maar ook het endotheel beschadigd raakt. Bij het nefritisch syndroom kunnen, net als bij het nefrotisch syndroom, podocyten beschadigd raken zodat ook eiwitverlies optreedt.89

Meestal hebben beide syndromen een kenmerkende presentatie en is de juiste diagnose niet moeilijk te stellen [tabel 2]. Kenmerkende bevindingen bij het nefritisch syndroom zijn hematurie (colakleurige urine), hypertensie, gestoorde nierfunctie en een urinesediment met erytrocyten en celcilinders.910

Complicaties van het nefrotisch syndroom

Mogelijke complicaties zijn diepveneuze trombose, trombo-embolieën, infecties en hyperlipidemie.

De belangrijkste oorzaak van veneuze trombose in de nieren of benen is de disbalans van stollingsfactoren, onder andere door renaal verlies. Ook daling van het intravasculaire volume, het gebruik van diuretica en immobilisatie kunnen een rol spelen.

De kans op longembolieën, de meest gevreesde complicatie van het nefrotisch syndroom, neemt toe bij een sterk verlaagde albuminespiegel.1112 Een patiënt met een serumalbumine < 20 g/L (bij membraneuze glomerulopathie al < 25 g/L) zit in de gevarenzone en moet met spoed worden gezien door de nefroloog.

Het verhoogde infectierisico is vooral het gevolg van hypogammaglobulinemie en verminderde cellulaire immuniteit.3

Veranderingen in de biosynthese in de lever en een verminderde afbraak leiden tot hyperlipidemie. Vaak zijn het totaal cholesterol en het LDL-cholesterol sterk verhoogd, hetgeen bijdraagt aan atherosclerose.313

Behandeling

Alle patiënten met een nefrotisch syndroom moeten worden verwezen naar een nefroloog. De behandeling bestaat in essentie uit een zeer streng en consequent beperkte inname van zout (maximaal 5 g/dag) en soms een matige vochtbeperking, met regelmatige controle van de 24-uursurine om te zien of de patiënt zich hieraan houdt. De nefroloog bespreekt de resultaten van de controles en moedigt de patiënt aan de beperkingen vol te houden. Dit is hard nodig, want het volgen van een streng zoutbeperkt dieet is een enorme opgave voor de patiënt en diens omgeving.

Welke medicatie de patiënt krijgt, hangt af van wat er bekend is over de onderliggende nefropathie en over het beloop. Vaak zal het gaan om diuretica, ACE-remmers, corticosteroïden en andere immunosuppressiva, anticoagulantia en statines.

Hoewel de oedeemvorming het meest opvalt, worden de morbiditeit en de mortaliteit van het nefrotisch syndroom voornamelijk bepaald door ernstige complicaties. Het ziektebeloop kan per patiënt verschillen, afhankelijk van onderliggende aandoening en de respons op de behandeling. Bij 30-50% van de patiënten met FSGS treedt uiteindelijk nierfalen op, bij de andere nefropathiën is de prognose veel gunstiger.36

Beschouwing

Perifeer oedeem, het kenmerkende symptoom van een nefrotisch syndroom, komt ook bij andere ziekten voor. Het was niet zo vreemd dat de huisarts bij het recent ontstane oedeem in de beschreven casus niet meteen aan het nefrotisch syndroom dacht, want deze aandoening is zeldzaam. De diagnose ‘nefrotisch syndroom’ kan met een gerichte anamnese en een eenvoudig dipstickonderzoek ook in de huisartsenpraktijk gemakkelijk en snel worden gesteld. Maar je moet er wel aan denken.