NHG-Standaard Visusklachten (tweede herziening)

Belangrijkste wijzigingen

Bij deze herziening van de NHG-Standaard Refractieafwijkingen (2001) is de titel gewijzigd naar Visusklachten omdat de scope van de standaard is verbreed. Naast refractieafwijkingen behandelt de standaard nu ook spoedeisende visusklachten, cataract, maculadegeneratie, glaucoom, mouches volantes en migraine aura (met visuele symptomen).
Het diagnostisch refractioneren wordt niet meer als diagnosticum van de huisarts besproken.

Na publicatie in H&W worden er soms nog wijzigingen doorgevoerd in de NHG-Standaard. Zie voor de meest recente versie www.nhg.org/standaarden

Kernboodschappen

Een verminderde visus wordt tot het 65^e jaar meestal veroorzaakt door een refractieafwijking. Na het 65^e jaar wordt een verminderde visus meestal veroorzaakt door oogaandoeningen als cataract, maculadegeneratie of glaucoom.
Een acute visusdaling, plotselinge uitval van een deel van het gezichtsveld, lichtflitsen en acuut dubbelzien zijn alarmsymptomen. Neem bij deze klachten direct contact op met de oogarts.
Voor een correcte visusmeting zijn de juiste afstand tot en belichting van de visuskaart van groot belang.
Behandeling van amblyopie geeft de beste resultaten als hiermee op jonge leeftijd, uiterlijk tot en met zeven jaar, wordt begonnen. Na succesvolle behandeling vindt bij ongeveer een kwart van de kinderen terugval plaats.
Mouches volantes zijn in de regel onschuldig. Wanneer mouches volantes plotseling in aantal toenemen of gepaard gaan met lichtflitsen kan dit wijzen op een achtersteglasvochtmembraanloslating, die kan leiden tot een perifere retinascheur en soms tot een ablatio retinae.

Inleiding

De NHG-Standaard Visusklachten geeft richtlijnen voor de diagnostiek en het beleid bij visusklachten. De standaard besteedt aandacht aan het beleid bij visusvermindering ten gevolge van refractieafwijkingen en gaat in op de meestvoorkomende oogaandoeningen die op latere leeftijd oorzaak kunnen zijn van visusvermindering, namelijk cataract, maculadegeneratie en glaucoom. Screening op visusstoornissen binnen de jeugdgezondheidszorg,1 verwijzing vanuit de optiekzaak naar de huisarts in verband met visusproblemen en informatie over brillen en lenzen komen ook aan de orde. Daarnaast bespreekt de standaard enkele veelvoorkomende oorzaken van visusklachten in de huisartsenpraktijk: mouches volantes en migraine aura met visuele symptomen.

Voor klachten van het oog waarbij roodheid het belangrijkste symptoom is wordt verwezen naar de NHG-Standaard Het rode oog; daarin worden onder andere diagnostiek en beleid bij droge ogen besproken.

Buiten het bestek van de standaard vallen visusklachten door een trauma of (diabetische) retinopathie, het beleid bij visusklachten van neurologische origine en de diagnostiek en het beleid bij kinderen uit risicogroepen, zoals pre- en dysmaturen en kinderen met een ontwikkelingsstoornis of een verstandelijke beperking.

Met anamnese en oogheelkundig onderzoek kan de huisarts het beleid bij visusklachten bepalen.

De standaard maakt onderscheid tussen spoedeisende en niet-spoedeisende visusklachten op grond waarvan de huisarts kan bepalen naar welke hulpverlener in de oogzorg moet worden verwezen en met welke mate van urgentie.

In de vorige versie van de NHG-Standaard Refractieafwijkingen had het diagnostisch refractioneren nog een plaats in het diagnostisch instrumentarium van de huisarts. Omdat weinig huisartsen het diagnostisch refractioneren blijken te beheersen, wordt het in deze standaard niet meer als diagnosticum besproken.2 Huisartsen die zich willen bekwamen in eerstelijnsoogheelkunde kunnen hiervoor terecht bij een van de opleidingen voor eerstelijnsoogheelkunde.3

Achtergronden

Begrippen

Visusvisus (de gezichtsscherpte): een maat voor de kleinste details die iemand nog kan onderscheiden op ten minste 5 meter. Vanaf deze afstand vallen de lichtstralen, net als bij in de verte kijken, evenwijdig op het oog. De normale visus van een volwassen persoon is 1,0 of hoger. De visus is 1,0 als iemand de referentie-optotypen voor 5 meter op de Landolt-C-kaart kan lezen op 5 meter afstand (V = d/D; V = visus, d = afstand van de patiënt tot de optotypenkaart, D = afstand waarop een normaal oog de optotypen kan onderscheiden). Een visus van 0,5 betekent dat die persoon alles van 2 maal zo dichtbij moet bekijken om dezelfde details scherp te kunnen zien. Bij een visus van 0,1 moet die persoon 10 maal zo dichtbij staan. Bij de annotatie van de visus wordt achtereenvolgens vermeld: het betreffende oog (OD = rechter oog, OS = linker oog), met of zonder correctie met bril of contactlenzen, respectievelijk cc of mc (cum correctione/met correctie) en sc of zc (sine correctione/zonder correctie), en de gemeten visus. Voorbeelden zijn: VODcc 0,8; VOScc 1,0 of VODsc 0,3; VOSsc 0,5; VODSsc 1,0 (beide ogen). In de praktijk wordt ook wel ec (eigen correctie − de eigen bril) gebruikt.

Refractierefractie: het verschijnsel dat lichtstralen van richting veranderen als zij van het ene medium in het andere terechtkomen. In het oog vindt de breking van het licht plaats door het hoornvlies en de lens. De lichtbrekende kracht (sterkte) wordt uitgedrukt in de eenheid dioptrie (D). Een lens heeft een sterkte van +1D indien de lens evenwijdig invallende lichtstralen zodanig convergeert dat het brandpunt op 1 meter afstand ligt. Een lens heeft een sterkte van −1D als evenwijdig invallende lichtstralen zodanig worden gedivergeerd dat deze lichtstralen uit een punt lijken te komen dat 1 meter voor de lens ligt. Bij 2D bedraagt de brandpuntsafstand ½ meter voor of achter de lens, bij xD 1/x meter. De totale refractie kan worden beschouwd als de som van de breking in de verschillende optische structuren van het oog. De totale refractie van het oog is ongeveer 58D, waarbij het aandeel van de cornea (42D) groter is dan dat van de lens (16D).

Emmetropieemmetropie: het normale scherp zien zonder correctie en accommodatie.

Bij een refractieafwijking is de lengte van de oogas niet goed in verhouding tot de brekende media van het oog.

Refractieafwijkingen kunnen worden onderscheiden in:

Myopiemyopie of bijziendheid: onscherp zien in de verte en scherp op korte afstand. Objecten in de verte worden vóór het netvlies geprojecteerd. De oogas is te lang of de refractieve sterkte van het oog is te groot. Dit kan gecorrigeerd worden met sferische-negatieve lenzen. Hiervoor wordt de letter S (van sferisch) gebruikt gevolgd door de sterkte van de lens uitgedrukt in dioptrieën, bijvoorbeeld S −2,5D.
Hypermetropiehypermetropie of verziendheid: wazig zien van dichterbij gelegen objecten. Objecten in de verte worden achter het netvlies geprojecteerd. De oogas is te kort en/of de refractieve sterkte van het oog is te klein. Een persoon met hypermetropie kan dit in veel gevallen corrigeren door accommodatie (latente hypermetropie), waarbij de ooglens boller wordt gemaakt en de brekingssterkte vergroot. Indien het accommodatievermogen onvoldoende is, kan de hypermetropie gecorrigeerd worden met sferisch-positieve lenzen. Hiervoor wordt de letter S gebruikt gevolgd door de sterkte van de lens uitgedrukt in dioptrieën, bijvoorbeeld S +3D.
Astigmatismeastigmatisme: de kromming en de brekende kracht van de cornea is niet in alle richtingen gelijk, waardoor er geen brandpunt is maar brandlijnen. Dit leidt tot een onscherp beeld. Met lenzen of brillenglazen met een cilinder kan dit gecorrigeerd worden. De richting van het zwakste brekingsvlak wordt de cilinder van een brillenglas of een lens genoemd. Hiervoor wordt de letter C gebruikt, gevolgd door de sterkte van het glas (D), en de richting van de as van de cilinder, bijvoorbeeld C −0,5D as 90 graden.

Presbyopiepresbyopie of ouderdomsverziendheid: verminderd gezichtsvermogen voor dichtbij ten gevolge van de fysiologische afname van het accommodatievermogen met het toenemen van de leeftijd die berust op het stugger worden van de ooglens. De visus voor veraf is niet veranderd. Presbyopie kan doormiddel van sferisch-positieve lenzen gecorrigeerd worden. Hiervoor wordt de afkorting Add (additie) gebruikt gevolgd door de sterkte van de positieve lens uitgedrukt in dioptrieën.

Slechtziendheid:slechtziendheid een visus van minder dan 0,3 in het beste oog of een gezichtsveld kleiner dan 30 graden.

Blindheidblindheid: een visus van minder dan 0,05 in het beste oog of een gezichtsveld van 10 graden of minder (kokerzien).4

Diplopiediplopie of dubbelzien: wanneer een persoon van zijn omgeving twee beelden ziet. Diplopie is meestal binoculair maar kan monoculair zijn.

Scotoom:scotoom gedeeltelijke uitval van het gezichtsveld die als vorm of vlek door de patiënt kan worden waargenomen.

Epidemiologie

De incidentie en prevalentie van refractieafwijkingen (ICPC-code F91) in de huisartsenpraktijk zijn respectievelijk 5,4 (mannen 4,8; vrouwen 6,0) en 26,3 (mannen 23,7; vrouwen 28,8) per 1000 patiëntjaren. De incidentie van refractieproblematiek is het hoogst in de leeftijdscategorie van 0 tot 17 jaar. Het werkelijke voorkomen van refractieafwijkingen ligt aanmerkelijk hoger, daar veel mensen zonder tussenkomst van de huisarts de opticien, de optometrist of de oogarts raadplegen.

In de huisartsenpraktijk zijn de incidentie- en prevalentiecijfers van maculadegeneratie (ICPC-code F84) respectievelijk 0,9 (mannen 0,8; vrouwen 1,1) en 5,0 (mannen 3,8, vrouwen 6,3). Voor cataract (ICPC-code F92) is de incidentie 10,8 (mannen 8,9, vrouwen 12,6) en prevalentie 17,4 (mannen 14,2; vrouwen 20,4). Voor glaucoom/verhoogde oogdruk (ICPC-code F93): incidentie 1,9 (mannen 1,7; vrouwen 2,1) en prevalentie 12,0 (mannen 10,6; vrouwen 13,3). Voor zowel maculadegeneratie, cataract als glaucoom stijgen de incidentie- en prevalentiecijfers met de leeftijd.

Bij patiënten met familieleden met glaucoom ligt de incidentie van glaucoom veel hoger. Maculadegeneratie is een oogaandoening die meestal begint na het 50^e levensjaar.

Mouches volantes/flitsen/flikkeringen (F04) hebben in de huisartsenpraktijk een incidentie en prevalentie van 3,2 respectievelijk 2,8.5

Etiologie en pathofysiologie visusstoornissen

Visusstoornissen bij kinderen

Op jongere leeftijd wordt visusverminderingvisusstoornissen vooral veroorzaakt door refractieafwijkingen. De aard van de refractieafwijking die ontstaat is in belangrijke mate leeftijdsgebonden. Normaliter is men bij de geboorte hypermetroop. Door groei van het oog neemt de oogas in lengte toe en vermindert de fysiologische hypermetropie om in de meeste gevallen te leiden tot emmetropie of lichte hypermetropie zonder klachten op drie- tot vierjarige leeftijd. Indien de hypermetropie onvoldoende afneemt kan dat door hyperaccommodatie en -convergentie leiden tot strabisme.

Als het oog te ver doorgroeit, ontstaat myopie. Omdat deze vaak op zes- tot twaalfjarige leeftijd begint, spreekt men ook wel van schoolmyopie. Met het einde van de groei rond het twintigste levensjaar neemt een myopie in de regel niet meer toe.6

Strabismestrabisme of scheelzien wordt gekenmerkt door het onvermogen de gezichtsassen van de ogen blijvend op één punt te fixeren en ontstaat meestal op kinderleeftijd. Risicofactoren zijn onder andere strabisme of amblyopie bij een van de ouders en geboortetraumata. De gevolgen van strabisme kunnen, afhankelijk van de leeftijd, bestaan uit amblyopie of diplopie.

Amblyopieamblyopie is een niet met een bril te verbeteren visusvermindering aan meestal één oog, in aanwezigheid van een normaal visueel systeem. Het deel van de hersenen dat behoort tot het visuele systeem van het amblyope oog wordt niet optimaal gestimuleerd en ontwikkelt zich niet normaal, in feite doordat het oog niet gebruikt wordt. De meestvoorkomende oorzaken van amblyopie zijn strabisme, refractieafwijkingen (met name anisometropie, een verschil in refractie van beide ogen, en hypermetropie) en mediatroebelingen, zoals onbehandeld congenitaal cataract. Op jonge leeftijd is amblyopie goed te behandelen met afplakken van het goede oog of druppelen van atropine in het goede oog, en zo nodig refractiecorrectie of verwijdering van de mediatroebeling. Hoe jonger het kind bij de start van de behandeling, hoe groter de kans dat de gezichtsscherpte van het amblyope oog verbetert. Tot en met zeven jaar is een behandeling in de meeste gevallen effectief. Na behandeling vindt bij ongeveer een kwart van de kinderen terugval plaats.7 Daarom worden kinderen met amblyopie na behandeling gedurende minimaal een jaar door de orthoptist gevolgd.

Visusstoornissen bij volwassenen/ouderen

Een hypermetropie geeft op jongvolwassen leeftijd meestal geen problemen, daar men dan nog door te accommoderen het brandpunt naar voren kan halen. Met het ouder worden neemt het vermogen tot accommoderen af.8 Dit uit zich bij mensen met hypermetropie eerder in moeite met het zien dichtbij. De voortdurende noodzaak tot accommoderen kan leiden tot klachten als vermoeidheid van de ogen of hoofdpijn.9

Door het stugger worden van de ooglens neemt na het 45^e levensjaar bij iedereen het accommodatievermogenaccommodatievermogen af, waardoor er moeite ontstaat met het zien dichtbij. Oogklachten in relatie tot het werken met een beeldscherm of lezen zijn op te vatten als vermoeidheidsklachten of asthenopie door ingespannen gebruik van de ogen. Daarnaast kan er sprake zijn van latente of ongecorrigeerde hypermetropie, presbyopie of klachten van droge ogen doordat bij werken met een beeldscherm vaak onvoldoende geknipperd wordt.10 Er zijn geen aanwijzingen dat het werken met een beeldscherm leidt tot pathologische veranderingen of achteruitgang van het gezichtsvermogen.

Vanaf 65 jaar is vrijwel geen accommodatie meer mogelijk. Visusvermindering die ontstaat na het 65^e jaar berust dan ook frequenter op andere aandoeningen dan een refractieafwijking. De belangrijkste zijn lenstroebeling (cataract), andere mediatroebelingen of maculadegeneratie. Bij aandoeningen zoals glaucoom of retinopathie ten gevolge van diabetes mellitus is het centrale zien in het begin meestal niet aangedaan en ontstaat visusvermindering pas in een later stadium.

Cataractcatarct of staar wordt gekenmerkt door geleidelijke visusvermindering. Veel patiënten klagen over waziger of grauwer zien. Vaak heeft men ook last van schittering en verblinding. Voor adequate diagnostiek van cataract is een onderzoek met een spleetlamp noodzakelijk. Zolang een patiënt tevreden is over zijn gezichtsscherpte en het visueel functioneren niet wordt beperkt, hoeft cataract niet geopereerd te worden. In het algemeen wordt er pas overgegaan tot het verpulveren en opzuigen van de biologische lens (phaco-emulsificatie) en plaatsing van een kunstlens in het lenszakje als de visus verminderd is, het visueel functioneren beperkt is (lichtverstrooiing, contrastsensitiviteit) en de patiënt gemotiveerd is voor de ingreep.11

Maculadegeneratiemaculadegeneratie is een aandoening van het centrale gedeelte van het netvlies, de macula lutea of gele vlek, waarbij door beschadiging of atrofie van de kegelvormige fotoreceptoren de centrale gezichtsscherpte en de kleurwaarneming verminderen. Maculadegeneratie kan optreden vanaf de leeftijd van vijftig jaar. De oorzaak van maculadegeneratie is niet duidelijk. Factoren die een rol kunnen spelen bij het ontstaan van leeftijdsgebonden maculadegeneratie zijn hogere leeftijd, roken, een voorgeschiedenis met cataractchirurgie en familiair voorkomen van leeftijdsgebonden maculadegeneratie. In de beginfase zijn er weinig tot geen klachten. In een gevorderd stadium kunnen er klachten zijn van het zien van een donkere vlek midden in het gezichtsveld, wazig zien of beeldvervorming. De meeste mensen met maculadegeneratie behouden een redelijk perifeer gezichtsvermogen. Hoewel maculadegeneratie niet tot blindheid leidt, kunnen er wel ernstige visuele beperkingen optreden. Men onderscheidt een droge (ongeveer 80% van de gevallen) en een natte (exsudatieve) vorm (ongeveer 20% van de gevallen); de droge vorm kan overgaan in de natte (exsudatieve) vorm. De natte vorm begint dikwijls met klachten van beeldvervorming (metamorfopsiemetamorfopsie) en kan snel progressief verlopen. Patiënten met maculadegeneratie krijgen van de oogarts meestal een AmslerkaartAmslerkaart mee, waarmee zij zichzelf kunnen controleren op aanwezigheid, omvang van scotomen en (toename van) vervormingen. Bij de natte vorm kan de progressie worden geremd met vaatgroeiremmende geneesmiddelen en in een enkel geval met fotodynamische behandeling.12 Voor de droge vorm is geen behandeling beschikbaar. Het preventieve gebruik van antioxidanten/mineralen (voedingssupplementen alfatocoferol (vitamine E), betacaroteen, vitamine C, selenium en zink) heeft geen invloed op het ontstaan van maculadegeneratie. Er is beperkt bewijs voor de remmende invloed van deze supplementen op de progressie van maculadegeneratie.13

Glaucoomglaucoom is een chronisch progressieve anterieure neuropathie van de kop van de nervus opticus met een karakteristieke excavatie van de pupil en daarbij behorende typische gezichtsvelduitval. Hierbij treedt langzaam progressieve uitval van het perifere gezichtsveld (blinde vlekken) op, waarbij het centrale zien lang intact blijft. Glaucoom is doorgaans langzaam progressief en kan tot blindheid leiden. Pas in een laat stadium van de ziekte ontstaan klachten. Screening op glaucoom wordt aangeraden bij familie van glaucoompatiënten vanaf het veertigste jaar. De frequentie waarmee vervolgens controle moet plaatsvinden wordt bepaald door het aantal aanwezige risicofactoren voor glaucoom.14 De oorzaak van glaucoom is niet duidelijk. Het risico op het ontstaan van glaucoom wordt onder andere bepaald door de intra-oculaire drukintra-oculaire druk, de aanwezigheid van eerstegraadsfamilieleden met glaucoom, de leeftijd, het negroïde ras, myopie van meer dan 6D, hart- en vaatziekten, stoornissen in de doorbloeding van de oogzenuw en diabetes mellitus. Glaucoom gaat meestal gepaard met een verhoogde intra-oculaire druk (IOD, normaalwaarde onder de 21 mmHg); in naar schatting 30% van de gevallen is er sprake van een normale intra-oculaire druk bij het initiële onderzoek. De IOD is de grootste en enige beïnvloedbare risicofactor voor het ontstaan van glaucoom en het risico op gezichtsvelduitval neemt toe met het stijgen van de IOD.15 Om de diagnose en de ernst vast te stellen wordt de IOD gemeten, de papil beoordeeld en een gezichtsveldonderzoek verricht.

Men onderscheidt openkamerhoekglaucoomopenkamerhoekglaucoom (ongeveer 75% van de gevallen), waarbij de voorste oogkamerhoek wijd open is en de verhoogde IOD veroorzaakt wordt door een toegenomen weerstand in het trabeculaire systeem, en geslotenkamerhoekglaucoomgeslotenkamerhoekglaucoom, waarbij de voorste oogkamerhoek vernauwd of afgesloten is. De behandeling van glaucoom bestaat meestal uit medicamenteuze verlaging van de IOD, ook als deze normaal is, zoals bij het normaledrukglaucoom. Aanvullend kan behandeld worden met laser. Het type glaucoom bepaalt voor welk type laserbehandeling wordt gekozen. Ten slotte kan ook een oogdrukverlagende operatie verricht worden, als oogdruppels en een laserbehandeling onvoldoende oogdrukverlaging geven.16

Bij het zelden voorkomende acuut glaucoom (geslotenkamerhoekglaucoom) loopt de intra-oculaire druk snel op. Dit gaat gepaard met hoofdpijn, misselijkheid en braken, een rood en pijnlijk oog en wazig zien. Soms zijn er bij een geslotenkamerhoekglaucoom voorbijgaande klachten van wazig zien en halo’s rond lichtbronnen. Zonder behandeling kan acuut glaucoom binnen enkele uren leiden tot atrofie van de nervus opticus en totaal verlies van het gezichtsvermogen van het getroffen oog.

Mouches volantesMouches volantes (floaters) zijn een optisch fenomeen, waarbij troebelingen in de vorm van minuscule stofdeeltjes (draadjes, pluisjes of vlokjes) waargenomen worden, die langzaam uit het gezichtsveld drijven en soms iets lichtgevend zijn. Zij kunnen hinderlijk zijn maar beïnvloeden het gezichtsvermogen meestal niet. Soms veranderen zij van plaats of verdwijnen spontaan. Mouches volantes worden veroorzaakt door fysiologische veroudering van het glasvocht en komen vaker voor met het toenemen van de leeftijd. Het glasvocht is een gelei die bestaat uit water en collageenvezels die zorgen voor elasticiteit en stevigheid en wordt omringd door het glasvochtmembraan. De elasticiteit van deze vezels neemt af met het vorderen van de leeftijd en het glasvocht zelf verwatert. Er vormen zich klonters, die zichtbaar zijn als mouches volantes.

Achtersteglasvochtmembraanloslatingachtersteglasvochtmembraanloslating

Het glasvocht ligt tegen de retina aan en zit vast ter plaatse van de maximale bolling van het oog. Op andere plaatsen zit het glasvochtmembraan minder hecht vast aan de retina, zoals bij de macula. Met het ouder worden verandert de samenstelling van het glasvocht geleidelijk, waarbij de achterste glasvochtmembraan langzaam of ineens kan worden losgetrokken van de binnenzijde van de retina, de achtersteglasvochtmembraanloslating. Door tractie aan de retina kunnen hierbij hinderlijke mouches volantes en lichtflitsen optreden. Een achtersteglasvochtmembraanloslating moet als een fysiologisch fenomeen worden beschouwd en heeft meestal geen consequenties voor het gezichtsvermogen.

Retinascheurretinascheur en ablatio retinaeablatio retinae

Bij een symptomatische achtersteglasvochtmembraanloslating kan een bloeding in het glasvocht optreden of in 10 tot 15% van de gevallen een, meestal perifere, retinascheur. Soms komt hierbij vocht onder de retina en treedt een netvliesloslating (ablatio retinae) op. Hierbij ziet de patiënt een donkere vlek in het perifere gezichtsveld, die naar centraal uitbreidt (‘het gordijn gaat dicht’).17

Migraine aura (met visuele symptomen) is een vorm van migraine waarbij gedurende maximaal een uur de visus afwijkend is. In beide ogen treedt een vlek (scotoom) op in één gezichtsveldhelft, die klein begint, geleidelijk groter wordt en wegtrekt naar de periferie. In deze vlek komen allerlei kleuren voor. De rand van de vlek heeft vaak de vorm van zaagtanden (zoals schitteringen op het water), die een flikkerend patroon hebben. Vaak is er nadien halfzijdige hoofdpijn, maar de hoofdpijn kan ook uitblijven.18

Alarmsymptomen

De aanwezigheid van de alarmsymptomen acuut slecht zien, lichtflitsen en acuut dubbelzien kan wijzen op een oogaandoening die spoedeisende behandeling behoeft. Alarmsymptomen (zie [kader Alarmsymptomen]) in de oogheelkunde zijn zelden levensbedreigend, maar kunnen wel het begin zijn van geheel of gedeeltelijk verlies van het gezichtsvermogen. Als alarmsymptomen tijdig worden herkend, kan slechtziendheid van het betrokken oog vaak worden voorkomen.

Correctiemethoden bij refractieafwijkingen

Correctie is mogelijk middels brillenglazen, contactlenzen of refractiechirurgie.

Brillenglazen zijn onder te verdelen in verschillende soorten:

Enkelvoudig: enkele sterkte, verte of leesbril.
Bifocaal: zichtbaar leesgedeelte in onderste helft van het glas, ‘half maantje’.
Multifocaal: onzichtbare, geleidelijk oplopende leessterkte in onderste helft van het glas. Bijvoorbeeld de computerbril: bovenste helft van het glas bevat sterkte voor tussenafstanden (beeldscherm) en de onderste helft voor leessterkte.

Contactlenzen worden onderscheiden in vormstabiele (harde) en zachte lenzen:

Vormstabiel: gemaakt van hard, zuurstof doorlatend, materiaal. Zij kennen een breed toepassingsgebied voor afwijkende oogvormen en sterkten. De gewenning is langer (enkele weken) dan bij zachte lenzen. Er bestaat minder risico op ontsteking of infectie dan bij zachte lenzen.
Zacht: gemaakt van wateropnemend materiaal. Zij zijn comfortabeler te dragen dan vormstabiele lenzen. Zij verschuiven of vallen zelden uit en zijn daardoor geschikter voor sporten. De kans op ontsteking of infectie is groter, waardoor dagelijks schoonmaken van belang is. Er bestaan verschillende vervangingssystemen zoals daglenzen, tweewekelijkse lenzen en maandlenzen.
Nachtlens: vormstabiele lens die tijdens de nacht wordt gedragen. Tijdens het dragen wordt door de speciale binnengeometrie van de contactlens de cornea afgevlakt, wat een correctie van de myopie verzorgt (tot maximaal S −4,50). Gedurende de dag, wanneer de lenzen niet worden gedragen, komt de cornea weer langzaam terug in haar oude vorm, dit gebeurt in een dusdanig laag tempo dat de visus gedurende de gehele dag voldoende goed blijft.
Multifocale contactlenzen: deze zijn zowel vormstabiel als in zachte uitvoering verkrijgbaar. Het meestgebruikte principe is een lens die werkt met een systeem van zogenaamde simultaanafbeelding. Bij dit systeem wordt op hetzelfde moment zowel de vertecorrectie als de nabijcorrectie aan het oog van de drager aangeboden. Onbewust kiest de drager ervoor het vertebeeld of het nabijbeeld te gebruiken. Multifocale contactlenzen verschillen daarin van het monovisiesysteem dat in het laatste geval het dominante oog voor veraf en het niet-dominante oog voor nabij wordt gecorrigeerd.

Refractiechirurgierefractiechirurgie19

De meeste refractieafwijkingen zijn met een of meer chirurgische interventies te corrigeren. Welke methode gebruikt wordt hangt onder andere af van de sterkte van de bril, de dikte van het hoornvlies en de grootte van de pupil. Bij refractiechirurgie is het belangrijk dat de patiënt realistische verwachtingen heeft en ervan op de hoogte is dat de uitkomst van refractiechirurgie niet altijd voldoende is te voorspellen (zie ook www.ooglaseradvies.org).

Bij ooglaseren wordt de vorm van de cornea aangepast door met de excimerlaser een deel van het stroma te verdampen. De behandeling kan worden toegepast om myopie, hypermetropie of een cilinderafwijking te corrigeren.
Implantlenzen zijn te onderscheiden in voorzetlenzen en vervanglenzen. Een voorzetlens is een implanteerbare lens in de voorste oogkamer die kan worden gebruikt voor correctie van myopie, hypermetropie of cilinderafwijkingen. Hierbij blijft de humane lens in het oog. Een vervanglens wordt gebruikt in het kader van cataractbehandeling, waarbij de humane lens wordt verwijderd en vervangen door een kunstlens.

Richtlijnen diagnostiek

Met anamnese en oogheelkundig onderzoek vormt de huisarts zich een oordeel over de oorzaak van de visusklachten. Op grond hiervan bepaalt hij of verwijzing noodzakelijk is, naar welke hulpverlener in de oogzorg wordt verwezen en met welke mate van urgentie.

Patiënten die met schriftelijke informatie van de jeugdgezondheidszorg of de optometrist bij de huisarts komen met een verzoek om verdere diagnostiek, hoeven niet opnieuw door de huisarts te worden onderzocht. De huisarts beoordeelt of verwijzing is geïndiceerd en bepaalt naar wie wordt verwezen. Patiënten die via een opticien naar de huisarts komen worden wel opnieuw onderzocht.

Anamnese

De huisarts vraagt naar:

aard van de klachten: minder of wazig zien, veraf of dichtbij (leesproblemen);
snelheid van ontstaan (acuut, in enkele dagen of geleidelijk) en beloop (permanent of wisselend aanwezig);
één- of tweezijdigheid;
dubbelzien (mono- of binoculair), zien van lichtflitsen, mouches volantes of scotomen, (afwijkingen op een gefixeerde plaats of bewegend), vervorming van het beeld;
andere klachten als roodheid, pijn, fotofobie, branderigheid, jeuk of tranen van het oog, vermoeidheid van het oog en hoofdpijn;
bij kinderen tot en met zeven jaar: scheelzien (wisselend, langbestaand), sinds hoe lang; aanwezigheid van strabismus, amblyopie, refractieafwijkingen en andere oogafwijkingen bij de ouders en overige gezinsleden; deelname regulier JGZ-screeningsprogramma, uitkomsten daarvan;
gebruik van correctiemiddelen: een bril of contactlenzen en zo ja, is dat voor het zien dichtbij of veraf, wat is de sterkte en wanneer is voor het laatst een oogarts, optometrist of opticien bezocht;
comorbiditeit, zoals diabetes mellitus, oogheelkundige voorgeschiedenis: trauma, oogheelkundige behandeling, oogoperatie, familieanamnese (glaucoom);
medicatiegebruik, met name medicatie die invloed kan hebben op de visus, zoals geneesmiddelen met een anticholinerge werking (middelen bij urine-incontinentie, psychofarmaca [tricyclische antidepressiva, antipsychotica]), parkinsonmedicatie, corticosteroïden oraal/inhalatie/neusspray, amiodaron of chloroquinederivaten.20

Onderzoek

Bepaal de visus (bij dragers van een bril of lenzen de visus bepalen met de bril op of met de lenzen in).21 Kijk bij brildragers eerst zelf of de bril vergroot of verkleint. Zie voor de uitvoering de [bijlage Uitvoering visusbepaling]visusbepaling. Noteer de visus voor elk oog afzonderlijk in decimalen.
Herhaal de visusbepaling met de stenopeïsche openingstenopeïsche opening bij patiënten van 8 jaar en ouder bij wie een verminderde visus is vastgesteld. Zie voor de uitvoering de [bijlage Uitvoering visusbepaling]. Visusverbetering met de stenopeïsche opening betekent dat de oorzaak van de visusdaling gelegen is in de brekende media, zoals bij refractieafwijkingen. Uitblijven van verbetering van de visus wijst in de richting van een andere oorzaak, zoals maculadegeneratie.
Onderzoek het gezichtsveld met de confrontatiemethode van Donders bij patiënten met acute visusklachten (ook als de visus normaal is) en patiënten die klagen over lichtflitsen, mouches volantes of scotomen.22 Houd bij de interpretatie rekening met de matige testeigenschappen van dit onderzoek; uitval van een klein deel van het gezichtsveld kan gemist worden.
Indien er bij de anamnese sprake was van bijkomende klachten als roodheid, pijnlijkheid, jeuk, branderigheid of tranen van het oog, vermoeidheid van het oog en hoofdpijn, vindt inspectie van de ogen plaats. Voor meer details zie de NHG-Standaard Het rode oog.

Alarmsymptomenalarmsymptomen

Wees alert op de volgende symptomen, waarvoor beoordeling op korte termijn door de huisarts of spoedverwijzing naar de tweede lijn noodzakelijk is. De wijze waarop verwijzing (de urgentie: spoed, op korte termijn of regulier, en het logistieke proces) plaatsvindt kan in lokale werkafspraken worden vastgelegd (zie voor voorbeelden www.afsprakenhuisartsenspecialist.nl/implementatie, categorie Oogheelkunde).

Tabel

Symptoom	Spoedverwijzing	Differentiële diagnose
Visusdaling die acuut of in enkele dagen tijd ontstaan is	naar de oogarts, tenzij het passagère visusdaling betreft die geduid kan worden als amaurosis fugax (zie de NHG-Standaard Beroerte); verwijs dan direct naar de neuroloog	arteriële of veneuze occlusie,ablatio retinae, ontsteking van de nervus opticus, glasvochtbloeding,natte maculadegeneratie (vaak met metamorfopsie), arteriitis temporalis (> 50 jaar), acuut glaucoom (tevens hoofdpijn, misselijkheid, braken, een rood en pijnlijk oog)voorbijgaand: amaurosis fugax
Uitval van een deel van het gezichtsveld in een of beide ogen	naar de oogarts bij uitval van een deel van het gezichtsveld in een oog naar de neuroloog bij uitval van een deel van het gezichtsveld in beide ogen, tenzij de passagère visusdaling geduid kan worden als migraine aura (met visuele symptomen)	ablatio retinae, arteriële of veneuze takocclusie, glaucoom, migraine aura (met visuele symptomen), beroerte
Lichtflitsen	naar de oogarts bij lichtflitsen die persisteren of die gepaard gaan met gezichtsvelduitval NB: een spoedverwijzing is niet noodzakelijk als de lichtflitsen voorbijgaand zijn en geen gezichtsvelduitval aanwezig is. Laat de patiënt dan wel op korte termijn eenmalig door de oogarts beoordelen	achtersteglasvochtmembraanloslating,netvliesscheur (predispositie bij hoge myopie, status na lensextractie of een positieve familieanamnese)
Dubbelzien dat in korte tijd ontstaan is	naar de oogarts, tenzij er bijkomende neurologische verschijnselen aanwezig zijn; verwijs dan direct naar de neuroloog	vasculaire afwijkingen, zoals ischemie, aneurysma of trombose van de sinus cavernosus, compressie van zenuwen (schedeltrauma), orbitafractuur, een aneurysma, tumoren of metastasen, of een verhoogde intracraniële druk;myogene oorzaken door myasthenia gravis of M. Graves, multipele sclerose

Evaluatie

Op basis van anamnese en onderzoek beoordeelt de huisarts allereerst of er reden is voor een spoedverwijzing (zie [kader Alarmsymptomen]). Bij alle andere patiënten met klachten over de visus vormt de huisarts zich een oordeel over de waarschijnlijkheidsdiagnose aan de hand van de leeftijd van de patiënt en bevindingen bij de anamnese en het onderzoek. Zonder aanvullend oogheelkundig instrumentarium, zoals een spleetlamp, is nadere diagnostiek veelal niet mogelijk.

Bij kinderen tot en met 7 jaarmet een visus &lt 1,0 aan een of beide ogen: kans op amblyopie.
Bij 8- tot 65-jarigen en visus &lt 1,0: meestal refractieafwijking. Bij een refractieafwijking verbetert de visus bij gebruik van de stenopeïsche opening.
Ontregelde of recent ontdekte diabetes mellitus kan oorzaak zijn van wisselende refractie.
Bij 65-jarigen en ouder en visus &lt 1,0: meestal geen refractieafwijking, maar een andere oogaandoening, zoals cataract (geleidelijk waziger of grauwer zien, vaak met klachten van schittering en verblinding), maculadegeneratie (donkere vlek midden in het gezichtsveld, wazig zien of beeldvervorming) of glaucoom (langzaam progressieve uitval van het perifere gezichtsveld, blinde vlekken). Bij cataract kan de visus bij gebruik van de stenopeïsche opening iets verbeteren, bij maculadegeneratie en glaucoom verbetert de visus hiermee niet. Metamorfopsie wijst sterk in de richting van (natte) maculadegeneratie, maar afwezigheid van metamorfopsie sluit maculadegeneratie geenszins uit.
Bij 40- tot 65-jarigen met klachten over het zien dichtbij: presbyopie.

Overige oorzaken van visusklachten:

Overweeg geneesmiddelengebruik als oorzaak van visusklachtenvisusklachten bij onverklaarde, (soms) plotseling optredende visusklachten, zoals wazig zien en een onlangs begonnen medicamenteuze behandeling (geneesmiddelen met anticholinerge werking (middelen bij urine-incontinentie, psychofarmaca [tricyclische antidepressiva], parkinsonmedicatie, corticosteroïden oraal/inhalatie/neusspray, amiodaron of chloroquinederivaten).
Mouches volantes, wanneer draadjes, pluisjes of vlokjes waargenomen worden die langzaam uit het gezichtsveld drijven en soms iets lichtgevend zijn. Een vlokje/draadje die op een vast punt ten opzichte van een fixatiepunt aanwezig is kan niet geduid worden als een mouche volante.
Migraine aura (met visuele symptomen) bij maximaal een uur durende waarneming van een in beide ogen in één gezichtsveldhelft optredende vlek (scotoom), die klein begint, geleidelijk groter wordt en wegtrekt naar de periferie. In deze vlek komen allerlei kleuren voor. De rand van de vlek heeft vaak de vorm van zaagtanden (zoals schitteringen op het water), die een flikkerend patroon hebben. Hierna treedt meestal hoofdpijn op. Een onderscheid met een TIA is te maken door te vragen naar duur en kenmerken van de visuele sensaties: een aura ontwikkelt zich geleidelijk in minimaal 5 minuten, terwijl de symptomen van een TIA in enkele seconden optreden en de sensaties bij een aura zijn dynamisch, met kleuren, terwijl die bij een TIA statisch en donker worden ervaren.
Droge ogen bij verminderde of fluctuerende visus, gepaard gaande met irritatie (‘zandgevoel’) en/of roodheid en/of brandende of tranende ogen (zie de NHG-Standaard Het rode oog).26

Richtlijnen beleid

Voorlichting

Lui oog: een verminderde gezichtsscherpte aan één oog kan wijzen op een lui oog (amblyopie). Een lui oog ontstaat als een oog niet optimaal gestimuleerd wordt en zich daardoor niet normaal ontwikkelt.

Bij kinderen is het van belang dit op te sporen, omdat het dan nog behandelbaar is. Hoe jonger het kind bij de start van de behandeling, hoe groter de kans dat de gezichtsscherpte van het amblyope oog verbetert. Tot en met zeven jaar is een behandeling in de meeste gevallen effectief. Behandeling bestaat uit wegnemen van eventueel onderliggende oorzaken, bijvoorbeeld scheelzien, en afplakken van het goede oog. Hiervoor moet het kind verwezen worden naar de orthoptist. Na behandeling vindt bij ongeveer een kwart van de kinderen terugval plaats. Daarom blijven kinderen met amblyopie na behandeling gedurende minimaal een jaar onder controle van de orthoptist.

Een refractieafwijking is het gevolg van een discrepantie tussen de aslengte van het oog en de totale sterkte van het optisch stelsel in het oog. Verziend betekent dat iemand ver scherp ziet, maar dichtbij niet. Bijziend betekent dat iemand dichtbij goed kan zien, maar ver weg niet. Refractieafwijkingen zijn te verhelpen met een bril of contactlens.

Bij de volgende oogaandoeningen, waarvoor geen verwijzing noodzakelijk is, geeft de huisarts voorlichting en instructies wanneer de patiënt moet terugkomen:

Mouches volantes zijn onschuldige draadjes, vlekjes of pluisjes, die mee- of nabewegen met oogbewegingen. Zij ontstaan door glasvochttroebelingen. De meeste mensen ondervinden na verloop van tijd minder hinder. Mouches volantes kunnen na verloop van tijd weer terugkomen. Bij veranderingen, zoals plotselinge toename van de hoeveelheid mouches, lichtflitsen, visusdaling, gezichtsvelduitval en niet met het beeld meebewegende vlekjes moet de patiënt direct contact opnemen met de huisarts.
Migraine aura (met of zonder hoofdpijn) is een vorm van migraine, waarbij in beide ogen een vlek optreedt in één gezichtsveldhelft, die klein begint, geleidelijk groter wordt en wegtrekt naar de periferie. In deze vlek komen allerlei kleuren voor. De rand van de vlek heeft vaak de vorm van zaagtanden (zoals schitteringen op het water), die een flikkerend patroon hebben. Hierna treedt meestal hoofdpijn op. De duur van deze klachten bedraagt maximaal 1 uur. Bij verandering van de presentatie van de migraine aura of plotselinge duidelijke toename van de aanvalsfrequentie moet de patiënt opnieuw contact opnemen met de huisarts.
Droge ogen worden meestal veroorzaakt door een inadequate traanproductie en worden vooral bij ouderen gezien (zie de NHG-Standaard Het rode oog). In de werksituatie kunnen droge ogen ook ontstaan (bij een adequate traanproductie) in geval van klimaatproblemen in de werkomgeving (kantoren e.d.) en/of een verminderde knipperfrequentie bij langdurig geconcentreerd werken aan een computerscherm.

In aansluiting op de gegeven mondelinge voorlichting kan de huisarts de patiënt verwijzen naar de informatie over visusklachten op de NHG-publiekswebsite www.thuisarts.nl of de betreffende tekst (voorheen NHG-Patiëntenbrief) meegeven (via het HIS). Deze patiënteninformatie is gebaseerd op de NHG-Standaard.

Behandeling

Bespreek bij een vermoeden van geneesmiddelgebruik als oorzaak van de visusklachten met de patiënt de volgende afwegingen om tot een gezamenlijke beslissing (staken van het geneesmiddel of direct verwijzen) te komen:

Het betreffende geneesmiddel kan leiden tot (reversibele dan wel irreversibele) visusklachten. Vooraf is dat niet altijd te bepalen; staken van het geneesmiddel is een manier om hier achter te komen.
Als de klachten na staken niet verdwijnen kan een verwijzing naar de optometrist (tot 65 jaar) of oogarts (na 65 jaar) plaatsvinden. Waarschijnlijk heeft de diagnostische vertraging die hiermee optreedt geen nadelige invloed op de visus.
Directe verwijzing kan plaatsvinden voor verdere diagnostiek; deze verwijzing is dan mede gericht op het uitsluiten van andere oorzaken voor de visusklachten of voor het vaststellen van een irreversibele bijwerking van een geneesmiddel.

Voor de behandeling van droge ogen zie de NHG-Standaard Het rode oog.

Verwijzing

Bij 8- tot 65-jarigen en visus &lt 1,0 (zonder alarmsymptomen, zonder klachten die mogelijk berusten op een niet-refractie gerelateerde aandoening en zonder familiaire belasting) vindt gedeelde besluitvorming plaats over de vraag of eerst een bril zal worden aangemeten of eerst nadere diagnostiek zal worden verricht aan de hand van de volgende afwegingen:

Waarschijnlijk is er sprake van een refractieafwijking; nadere diagnostiek heeft daarvoor geen meerwaarde. De kans is groot dat de visus met een bril verbetert. De patiënt kan hiervoor zelf een bril aanschaffen bij de opticien/winkelketen. Als een bril niet de beoogde visusverbetering geeft kan alsnog verwezen worden voor nadere diagnostiek naar een optometrist.
De kans dat bij nadere diagnostiek een niet-refractie gerelateerde aandoening wordt gevonden is klein. Bij het toenemen van de leeftijd neemt de kans op het vinden van een niet-refractiegerelateerde aandoening toe.
Voor nadere diagnostiek is een optometrist nodig, die vast kan stellen of er sprake is van een refractieafwijking en die, in tegenstelling tot een opticien, andere niet-refractiegerelateerde aandoeningen uit kan sluiten. Optometristen werken veelal bij een optiekbedrijf.

De huisarts verwijst in de volgende gevallen:

bij aanwezigheid van alarmsymptomen met spoed naar de oogarts of neuroloog (zie [kader Alarmsymptomen]);
bij metamorfopsie zo spoedig mogelijk, in overleg met de oogarts;
kinderen tot en met 7 jaar met een visus &lt 1,0 aan een of beide ogen naar de orthoptist;
65-jarigen en ouder en visus &lt 1,0 naar de optometrist, tenzij het waarschijnlijk is dat de klachten berusten op een andere, niet-refractiegerelateerde oogaandoening, zoals cataract, maculadegeneratie of glaucoom; verwijs dan naar de oogarts;
met persisterende klachten na staken van medicatie die visus kan beïnvloeden naar optometrist (
aanwezigheid van een vlekje in het gezichtsveld op een vast punt ten opzichte van een fixatiepunt naar de oogarts;
bij twijfel bij scotomen zonder hoofdpijn of wanneer de scotomen langer duren dan 1 uur naar de oogarts.

Aandachtspunten voor de huisarts bij visusvermindering

Een slechte visus of sterke visusachteruitgang kan invloed op of gevolgen hebben voor de beroepskeuze of het werk/de werksituatie. De bedrijfsarts is bekend met de functie en de werkomstandigheden en kan de werknemer/werkgever adviseren over aanpassingen ten behoeve van de visus. Wijs de patiënt op de mogelijkheid om zelf met de bedrijfsarts contact op te nemen.
Bespreek bij niet of moeilijk te corrigeren visusachteruitgang de beperkingen van de ADL die de patiënt ervaart, eventuele veiligheidsaspecten in de werksituatie en de invloed op de rijgeschiktheid (www.cbr.nl).
Als bij patiënten met de droge vorm van maculadegeneratie plotselinge visusvermindering of metamorfopsie optreedt, kan dit erop wijzen dat de droge vorm is overgegaan in de natte (exsudatieve) vorm. Voor de natte vorm is, in tegenstelling tot de droge vorm, een behandeling beschikbaar. De Amslerkaart kan, met een goede instructie, bij patiënten met maculadegeneratie een zelfhulpmiddel zijn voor controle op aanwezigheid en omvang van scotomen en metamorfopsie.27 Bij uitval van het centrale zien ziet de patiënt een deel van het raster niet. Als de patiënt vervorming van het raster ziet wijst dit op metamorfopsie.
Patiënten met een ernstige visuele beperking, zoals het eindstadium van maculadegeneratie, kunnen voor ondersteuning, begeleiding en revalidatie (revalidatiehulpmiddelen en praktische trainingen) naar een regionale instelling, zoals Visio of Bartiméus, verwezen worden (www.visio.org, www.bartimeus.nl).28
Voor informatie of lotgenotencontact kan de huisarts wijzen op patiëntenverenigingen (www.oogvereniging.nl, www.mdvereniging.nl).

Herhaalrecepten bij chronisch gebruik van oogdruppels voor glaucoom

Bij herhaalrecepten voor oogdruppels bij de behandeling van glaucoom gaat de huisarts na of de patiënt minimaal 1 maal per jaar wordt gecontroleerd. Bij twijfel over de juiste manier van toediening verwijst hij de patiënt desgewenst naar de apotheek die hulpmiddelen kan adviseren bij het oogdruppelen. (Zie ook het instructiefilmpje op www.apotheek.nl.)

Totstandkoming

Nadat werd besloten te beginnen met de herziening van de NHG-Standaard Visusklachten werd in 2013 een werkgroep geformeerd. Deze bestond uit de volgende leden: G.H. Blom, huisarts te Spijkenisse; N.G.J. Dukker en P. Heus, beiden optometrist, namens de Optometristen Vereniging Nederland (OVN); J.M. Morshuis-Kottink, als orthoptist werkzaam bij het Ziekenhuis Rivierenland te Tiel, namens de Nederlandse Vereniging van Orthopisten (NVvO); J.M.T. Oltheten, huisarts te Noordwijk; B.A.E. van der Pol, als oogarts werkzaam bij het UMC Groningen, namens het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG); M.L. Rhebergen, huisarts te Schoonrewoerd; I. Soeters, huisarts te Brunssum, namens Stichting Onderwijs Oogheelkunde aan Huisartsen (STOOHN); J.L.H. van Zanten, huisarts in opleiding bij de Huisartsenopleiding Utrecht.

W.H. Eizenga, huisarts en wetenschappelijk medewerker van de afdeling Richtlijnontwikkeling en Wetenschap, begeleidde de werkgroep en deed de redactie. Dr. Tj. Wiersma was betrokken als senior wetenschappelijk medewerker, M.M. Verduijn als senior wetenschappelijk medewerker Farmacotherapie en dr. J.S. Burgers als hoofd van afdeling Richtlijnontwikkeling en Wetenschap. F. Jacobi was betrokken als medewerker van de afdeling Implementatie. Door geen van de leden van de werkgroep werd belangenverstrengeling gemeld.

In februari 2015 werd de ontwerpstandaard voor commentaar naar een aantal referenten gestuurd. Er werd commentaar ontvangen van de volgende referenten: L.J. Boomsma, huisarts en senior beleidsadviseur, namens de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV); dr. H.J.M.G. Nelissen-Vrancken, senior apotheker, namens het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik (IVM); dr. J.A.H. Eekhof, huisarts en hoofdredacteur van Huisarts & Wetenschap; J.J. Oltvoort, senior beleidsmedewerker gezondheidseconomie, namens Nefarma; dr. D. Bijl, arts-epidemioloog en hoofdredacteur van het Geneesmiddelenbulletin; M.M.J.M. Brassé, huisarts(opleider) en voorzitter van de Stichting Onderwijs Oogheelkunde aan Huisartsen (STOOHN), namens de STOOHN; dr. E. Lenaerts, huisarts, namens de Domus Medica te België (de Vlaamse huisartsenvereniging); H.J. Bank, bedrijfsarts, klinisch arbeidsgeneeskundige oogheelkunde, werkzaam bij IKA Nederland, namens de Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB); dr. A.L.M. Kerremans, internist en klinisch farmacoloog, D. Dost, apotheker en K. de Leest, apotheker, allen namens de Werkgroep voor Farmacotherapie en Geneesmiddelinformatie (WFG) en het KNMP Geneesmiddel Informatie Centrum; L. Verstegen, namens de Nederlandse Unie van Optiekbedrijven (NUVO); S. van Maurik-Brandon en W. Vos, beiden kaderhuisarts ouderengeneeskunde, namens Laego; J.M. Johannes, arts maatschappij & gezondheid – jeugdgezondheidszorg, namens Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland (AJN); M. de Vries, apotheker en adviseur-redacteur bij het Farmacotherapeutisch Kompas, namens Zorginstituut Nederland (ZIN); I. de Vries, adviserend geneeskundige bij Zorg en Zekerheid, namens Zorgverzekeraars Nederland (ZN); B. Rutgers van der Loeff, econoom en voorzitter MD Vereniging, namens Macula Degeneratie Vereniging (MD Vereniging); dr. M.M. van Genderen, oogarts, namens Bartiméus; N. Brand, optometrist bij Ziekenhuis St. Jansdal, namens de Commissie Kwaliteitsontwikkeling van de Optometristen Vereniging Nederland (OVN); L.J. Meijer, voorzitter FMCC en huisarts-onderzoeker bij het UMC Utrecht en H. van Bavel, medisch coördinator en bestuurslid FMCC, beiden namens de Federatie Medisch Coördinerende Centra (FMCC); A. Morshuis, orthoptist bij Ziekenhuis Rivierenland in Tiel, namens de Nederlandse Vereniging van Orthoptisten (NVvO); werkgroep Hoofdpijn van de Nederlandse Vereniging van Neurologie (NVN); A. Henke, D. de Kruijff, M. Allin, B. Abutan, P. Kortenhoeven en A. Jansen Molenaar, allen namens de Oogvereniging; dr. J.H. de Boer, oogarts bij het UMC Utrecht, namens het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG); prof.dr. A.L.M. Lagro-Janssen, huisarts en hoogleraar vrouwenstudies medische wetenschappen, Radboudumc te Nijmegen.

Naamsvermelding als referent betekent overigens niet dat een referent de standaard inhoudelijk op ieder detail onderschrijft. J. van Dongen en G. Kramer hebben namens de NHG-Adviesraad Standaarden (NAS) tijdens de commentaarronde beoordeeld of de ontwerpstandaard antwoord geeft op de vragen uit het herzieningsplan. In juni 2015 werd de standaard besproken en geautoriseerd door de NHG-Autorisatiecommissie (AC).

De zoekstrategie die gevolgd werd bij het zoeken naar de onderbouwende literatuur is te vinden bij de webversie van deze standaard. Daarnaast zijn de procedures voor de ontwikkeling van de NHG-Standaarden in te zien in het procedureboek (zie www.nhg.org).

Bijlage - Uitvoering visusbepaling

Voorbereiding

De visusbepaling vindt plaats met gebruikmaking van letters of beelden op een visuskaart, waarbij de beeldgrootte van boven naar beneden afneemt. Bij de visusbepaling wordt een aantal eisen gesteld aan de kaart en de belichting daarvan alsmede de leesafstand: gebruik een visuskaart met letters, Landoltringen of E-haken volgens het principe van Snellen. Op de visuskaart moet in de kantlijnen per regel de geldende visus voor 5 of 6 meter in decimalen vermeld zijn; gebruik een visuskaart met optimaal contrast, dat wil zeggen zwarte optotypen tegen een witte achtergrond. Zorg voor een egale verlichting schuin boven en voor de kaart met 2 lampen van meer dan 1.300 lumen (lm) (vroeger 100 W) of een zijdelingse verlichting met twee verdekt opgestelde tl-buizen van 200 lm (vroeger 20 W) met wit licht. Vermijd hinderlijke reflecties op de kaart. De verlichting in de onderzoeksruimte moet gedempt zijn (niet donker), zodanig dat de pupilopening van de patiënt 2 tot 4 mm bedraagt. Laat de patiënt recht voor de visuskaart zitten of staan en oogknijpen vermijden.

De afstand tussen de patiënt en de kaart dient bij de visusbepaling afhankelijk van de kaart 5 of 6 meter te bedragen, normaliter is het oog dan ongeaccommodeerd. Wanneer men niet over een spreekkamer met de gewenste diepte beschikt, kan gebruikgemaakt worden van een spiegel in combinatie met een visuskaart in spiegelschrift.

Visusbepaling bij mensen die bekend zijn met een refractieafwijking geschiedt altijd met eigen correctie. Visusbepaling zonder eigen correctie en visusbepaling aan beide ogen tegelijk is alleen zinvol bij (rijbewijs-)keuringen. Het verdient aanbeveling voorafgaand aan het visusonderzoek bij brildragers zelf even door de bril te kijken. Een bril die vergroot, heeft positieve lenzen; de patiënt is dus hypermetroop. Een bril die verkleint, heeft negatieve lenzen; de patiënt is myoop.

Meetprocedure

Visuskaart

Onderzoek eerst het rechteroog terwijl het linkeroog is afgedekt. Onderzoek vervolgens het linkeroog op dezelfde manier. Door systematisch eerst rechts en daarna links te onderzoeken kunnen vergissingen bij het onthouden en noteren van de visus vermeden worden. Het verdient aanbeveling de gemeten visus direct te noteren.

Wijs de optotypen aan met een contrasterende aanwijsstok met verdikt uiteinde of met een vinger. Begin met het bovenste optotype, ga daarna regelgewijs naar beneden en laat steeds het eerste of laatste optotype van die regel benoemen. Wordt een optotype van een bepaalde regel niet meer goed gezien of onjuist benoemd, ga dan één regel terug naar boven en laat de optotypen van die regel één voor één door de patiënt benoemen. Geadviseerd wordt om als afkapcriterium aan te houden dat meer dan 50% goed benoemd moet zijn (bijvoorbeeld minstens 3 van de 5 of 4 van de 6).

Noteer de visus voor elk oog afzonderlijk in decimalen en vermeld daarbij of er wel of niet gebruikgemaakt is van eigen correctie.

Stenopeïsche opening

Bij de stenopeïsche opening wordt gebruik gemaakt van een (metalen) plaatje met 1 of meerdere gaatjes van 1 mm doorsnee. De stenopeïsche opening wordt gebruikt om strooistraling te verminderen. Laat de patiënt door de stenopeïsche opening kijken en bepaal de visus. Verbetering van de visus

Literatuur

1.Bij verwijzingen naar NHG-producten: zie www.nhg.org.
2.Anonymus. Cataract bij langdurig gebruik van corticosteroïden via inhalatie of intranasaal. Gebu 1998;32:108.
3.Anonymus. Geneesmiddelengeïnduceerde cornea-afwijkingen. Gebu 2014;48:131-8.
4.Asbell PA. Increasing importance of dry eye syndrome and the ideal artificial tear: consensus views from a roundtable discussion. Curr Med Res Opin 2006;22:2149-57.
5.Bialasiewicz AA, Pau H. Lehrbuch der Augenheilkunde. Stuttgart/Jena. G. Fischer, 1992.
6.Bijl D. Topiramaat en gezichtsveldstoornissen. Gebu 2014;48:138.
7.Bijl D. Varenicline: suïcide en psychiatrische symptomen. Gebu 2011;45:55-6.
8.Coenen-van Vroonhoven EJC, Lantau VK, Eerdenburg-Keuning IA, Van Velzen-Mol HWM. JGZ-richtlijn Opsporing visuele stoornissen. Nederlands Centrum Jeugdgezondheid (2010). https://www.ncj.nl/programmalijn-kennis/richtlijnen/jgzrichtlijnenwebsite/details-richtlijn/?richtlijn=8.
9.De Vries MM, Stoutenbeek R, Muskens RPHM, Jansonius NM. Glaucoomscreening tijdens een regulier bezoek aan een optiekbedrijf. Haalbaarheid en specificiteit in de dagelijkse praktijk. Ned Tijdschr Geneesk 2012;156:A4993.
10.European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma (2003). http://www.oogheelkunde.org/uploads/4D/w6/4Dw6MftS95uSq8OajRtEDQ/EGS-2nd.pdf.
11.Evans JR, Lawrenson JG. Antioxidant vitamin and mineral supplements for preventing age-related macular degeneration. Cochrane Database Syst Rev 2012a;6:CD000253.
12.Evans JR, Lawrenson JG. Antioxidant vitamin and mineral supplements for slowing the progression of age-related macular degeneration. Cochrane Database Syst Rev 2012b;11:CD000254.
13.Hikichi T, Trempe CL. Relationship between floaters, light flashes, or both, and complications of posterior vitreous detachment. Am J Ophthalmol 1994;117:593-8.
14.Holmes JM. Effect of age on respons to amblyopia treatment in children. Arch Ophthalmol 2011;129:1451-7.
15.Kanski JJ. Clinical Ophthalmology. A systematic approach. Oxford: Butterworth Heinemann, 1994.
16.Koster JE, Kersseboom M, Zwemer JFM, Van Eijk L, Nussler M, Lievense AM. Visusmeting onder de loep. Huisarts Wet 2004;47:80-82.
17.Kunkel RS. Migraine aura without headache: benign, but a diagnosis of exclusion. Cleve Clin J Med 2005;72:529-34.
18.Lareb. Oogheelkundige bijwerkingen (2011). Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb. https://www.lareb.nl/LarebCorporateWebsite/media/publicaties/ Oogheelkundige-bijwerkingen-2011.pdf.
19.LHV. Handreiking samenwerking huisarts en jeugdgezondheidszorg (2008). Landelijke Huisartsen Vereniging. https://www.lhv.nl/service/handreiking-samenwerking-huisarts-en-jeugdgezondheidszorg.
20.Li J, Tripathi RC, Tripathi BJ. Drug-induced ocular disorders. Drug Saf 2008;31:127-41.
21.NGG. Addendum-EGSguidelines (2009). Nederlandse Glaucoom Groep. http://www.oogheelkunde.org/uploads/9r/qz/9rqzc2g7praqHfQCMraSFg/addendum-EGSguidelines-2009.pdf.
22.NGRC. Consensus refractiechirurgie (2013). Nederlands Gezelschap voor Refractie Chirurgie. http://www.oogheelkunde.org/uploads/Do/0O/Do0OYjkWSFxR7ZC01tmQjw/ConsensusRC2013.pdf.
23.NOG/Werkgroep Ergoftalmologie. Keuringseisen gezichtsvermogen (2012). Nederlands Oogheelkundig Gezelschap. http://www.ergoftalmologie.nl/kg/keuringseisen_links.html.
24.NOG. Richtlijn Cataract (2013). Nederlands Oogheelkundig Gezelschap. http://www.oogheelkunde.org/uploads/gX/-d/gX-dFtvAMaVXnZmynfZvYg/Definitieve-versie-richtlijn-Cataract-2013.pdf.
25.NOG. Richtlijn Leeftijdgebonden maculadegeneratie (2014). Nederlands Oogheelkundig Gezelschap. http://www.oogheelkunde.org/uploads/gT/bQ/gTbQD1fVmIDfBU4fJVt0jA/Richtlijn-LMD-GEAUTORISEERDE-VERSIE-270314.pdf.
26.NVAB. Multidisciplinaire richtlijn Computerwerk (2013). Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde. https://www.nvab-online.nl/sites/default/files/bestanden-webpaginas/27-02-2014_RL_Computerwerk.pdf.
27.Nielen MMJ, Spronk I, Davids R, Zwaanswijk M, Verheij RA, Korevaar JC. Incidentie en prevalentie van gezondheidsproblemen in de Nederlandse huisartsenpraktijk in 2013 (2014). NIVEL, 2014.
28.Polak BCP, Bijl D. Oogheelkundige bijwerkingen van systemische medicatie. Gebu 2002;36:125-7.
29.Tan H, Van der Pol BAE, Stilma JS. Leerboek Oogheelkunde. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2013.
30.The Pediatric Eye Disease Investigator Group. Randomized trial of treatment of amblyopia in children aged 7 to 17 years. Arch Ophthalmol 2005;123:437-47.
31.The Pediatric Eye Disease Investigator Group. Risk of amblyopia recurrence after cessation of treatment. J AAPOS 2004;8:420-8.
32.Van Leeuwen Y. Vlekjes zien. Huisarts Wet 2009;52:467.
33.Van Rens GHMB, Vreeken HL, Nispen RMA. Richtlijn Visusstoornissen, revalidatie en verwijzing (2011). Nederlands Oogheelkundig Gezelschap. http://www.oogheelkunde.org/uploads/q6/Go/q6GofnCh6KBM0L5YX84iiQ/Richtlijn-visusstoornissen-revalidatie-en-verwijzing.pdf.
34.Walland SC. Refractieafwijkingen door geneesmiddelen. Gebu 2011;45:13-8.
35.Walland SC, Schlingemann R. Nieuwe geneesmiddelen voor maculadegeneratie. Gebu 2008;42:31-7.

Reacties

Er zijn nog geen reacties.