Patiëntveiligheid

Dit boek bespreekt een methode die fouten op een systematische manier analyseert met de bedoeling om ervan te leren en zo te voorkomen dat diezelfde fouten in de toekomst nog gemaakt worden. Kortom: als fouten erbij horen, hoe kunnen we daar als individuele arts en beroepsgroep van leren? Het boek past uitstekend in de huidige vraag om meer verantwoording en transparantie. De methode die besproken wordt heet SIRE: – in goed Nederlands – Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie. Het is een vertaling van de Engelse term Root Cause Analysis (RCA). In de luchtvaart en de petrochemische industrie past men deze methode al jarenlang toe. Het is een gestructureerde analysetechniek die in 7 stappen een incident evalueert: 1) informatie verzamelen, 2) informatie ordenen, 3) onderzoeksgebied afbakenen, 4) oorzaken definiëren, 5) veiligheids- en kwaliteitsverbeteringen bedenken, 6) rapporteren, 7) afronden. Het klinkt allemaal logisch en weinig revolutionair, maar het boek geeft ook goede methodes om de verschillende stappen aan te pakken. De methode is volgens de schrijvers niet evidence-based omdat hij niet goed te onderzoeken zou zijn. Maar dat begrijp ik niet: er zijn wel ingewikkelder methodes op een kwalitatief goede wetenschappelijke manier onderzocht. Het boek behandelt vooral incidenten in het ziekenhuis. Slechts één voorbeeld in het boek betreft een huisartsgeneeskundig incident: een fout ten gevolge van een verkeerde handeling op een huisartsenlaboratorium. Toch is er veel voor te zeggen om te onderzoeken wat wij als huisartsen aan deze methode kunnen hebben. Al meer dan tien jaar geleden bepleitte Marc Conradi in dit blad de oprichting van MIP-commissies, die op een systematische manier fouten in de huisartsenpraktijk zouden analyseren.1 De tijd lijkt er nu rijper voor: deze methode kan daarbij een goed hulpmiddel zijn. WHJM Verstappen