Aguilar MI, Hart R, Pearce LA. Oral anticoagulants versus antiplatelet therapy for preventing stroke in patients with non-valvular atrial fibrillation and no history of stroke or transient ischemic attacks. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 3. CD006186. DOI: 10.1002/14651858.
Achtergrond Atriumfibrilleren (AF) verhoogt het risico op een CVA. Door stilstand van het bloed ontstaan trombo-embolieën vanuit het linker atrium. AF is de meest voorkomende hartritmestoornis met een prevalentie van 0,7% in de totale populatie. De prevalentie neemt toe met de leeftijd; tot ongeveer 5% bij mensen ouder dan 65 jaar en meer dan 10% boven de 80 jaar. Doel Het bepalen van de winst van langetermijnbehandeling met orale anticoagulantia versus trombocytenaggregatieremmers bij patiënten met chronisch en paroxismaal AF. Methode De reviewers hebben gezocht naar RCT’s met een follow-up van meer dan vier weken die het effect van orale anticoagulantia (INR-gestuurd) vergelijken met trombocytenaggregatieremmers bij patiënten met chronisch AF. Zij gebruikten databases van de Cochrane onderzoeksregisters, MEDLINE en EMBASE. Om nog lopend onderzoek te achterhalen namen zij contact op met diverse experts. De reviewers hebben gezocht naar zowel dubbelblinde als open label gerandomiseerde trials. Ze excludeerden trials waarin AF onder andere werd behandeld met cardioversie. Zowel continu AF als paroxysmaal AF accepteerden ze. De reviewers kozen voor tien relevante eindpunten waarvan wordt aangenomen dat ze worden beïnvloed door beide interventies. Primair eindpunt was de incidentie van alle cerebrovasculaire accidenten. Secundaire uitkomstmaten waren: 1) ischemisch CVA; 2) alle invaliderende of fatale CVA’s; 3) myocardinfarct; 4) arteriële embolieën buiten de hersenen, 5) intracraniële bloeding, 6) grote extracraniële bloeding; 7) dood ten gevolge van hart- en vaatziekten; 8) samengesteld eindpunt bestaande uit alle CVA’s, myocardinfarct of dood ten gevolge van HVZ; 9) algehele mortaliteit. Data-extractie vond plaats via de gebruikelijke Cochrane-methode. Resultaten De reviewers vonden 8 niet-geblindeerde gerandomiseerde trials. Zij hadden betrekking op 9598 patiënten. De gemiddelde follow-up besloeg 1,9 jaar. Orale anticoagulantia verlagen het risico op het primaire eindpunt (alle CVA’s) met éénderde ten opzichte van trombocytenaggregatieremmers (OR 0,68; 95%-BI 0,54-0,85). Vooral het risico op ischemisch CVA (OR 0,53; 95%-BI 0,41-0,68) en arteriële embolieën buiten de hersenen (OR 0,48; 95%-BI 0,25-0,90) wordt verlaagd. Minder overtuigend waren de effecten op alle invaliderende of fatale CVA’s (OR 0,71 95%-BI 0,59-1,04) en het myocardinfarct (OR 0,69; 95% BI 0,47-1,01). Dood ten gevolge van hart- en vaatziekten (OR 0,93; 95%-BI 0,75-1,15) en algehele mortaliteit (OR 0,99; 95%-BI 0,83-1,18) waren in beide groepen gelijk. Intracraniële bloedingen (OR 1,98; 95%-BI 1,20-3,28) kwamen significant vaker voor bij behandeling met orale anticoagulantia. Conclusie van de auteurs Trombocytenaggregatieremmers verlagen het risico op CVA met 20% bij patiënten met AF, vergeleken met geen behandeling. Orale anticoagulantia zijn 30% effectiever in het voorkomen van CVA dan trombocytenaggregatieremmers. De meeste richtlijnen adviseren orale anticoagulantia bij patiënten met AF, die een hoog risico hebben op een CVA. Voor patiënten met een laag risico of voor diegenen bij wie orale anticoagulantia niet veilig kunnen worden toegepast, worden trombocytenaggregatieremmers geadviseerd. Bij welke patiënten orale anticoagulantia een toegevoegde waarde hebben ten opzichte van trombocytenaggregatieremmers blijft controversieel. Volgens de reviewers zou ongeveer 40% van de patiënten met AF zonder CVA of TIA in de voorgeschiedenis met trombocytenaggregatieremmers een dermate laag risico op CVA hebben dat de toegevoegde waarde van orale anticoagulantia erg klein zou zijn (minder dan 1% per jaar).
Commentaar
De geselecteerde onderzoeken leveren voldoende patiënten en zijn onderling voldoende vergelijkbaar om een gepoolde analyse uit te voeren. De relatieve risicoreductie van alle CVA’s lijkt met een OR van 0,68 op het eerste gezicht indrukwekkend, maar bij een incidentie van CVA’s bij AF patiënten van 4% per jaar moeten 78 patiënten met orale anticoagulantia in plaats van trombocytenaggregatieremmers behandeld worden om 1 CVA te voorkomen. (ARR 1,28%) Die 4% is afkomstig uit trials. Een groot onderzoek onder poliklinische patiënten levert een incidentie van 2,5% op. Dit zou het NNT nog verder vergroten. (ARR 0,8% en NNT 125). Twee belangrijke eindpunten, alle invaliderende of fatale CVA’s en algehele mortaliteit, blijken niet significant te worden beïnvloed door het gebruik van orale anticoagulantia in plaats van trombocytenaggregatieremmers. De significante vermindering van het voorkomen van alle CVA’s (het primaire eindpunt) door het gebruik van orale anticoagulantia moet in deze context geplaatst worden. De huidige NHG-Standaard adviseert orale anticoagulantia bij patiënten met AF die een verhoogd risico hebben op het krijgen van een CVA; namelijk diegenen die een TIA of een CVA in de voorgeschiedenis hebben of één van de volgende risicofactoren: hypertensie (in de voorgeschiedenis), diabetes mellitus, hartfalen en coronaire hartziekte. Deze Cochrane-review levert, ten opzichte van de huidige standaard, geen nieuwe gezichtspunten op. Het levert een extra onderbouwing van de bestaande richtlijnen. De belangrijke vraag bij welke risicofactoren orale anticoagulantia toegevoegde waarde hebben, blijft onbeantwoord. Orale anticoagulantia zijn effectiever dan trombocytenaggregatieremmers in de preventie van CVA’s bij patiënten met AF. We moeten echter 78-125 patiënten een jaar behandelen om 1 CVA te voorkomen. De totale sterfte wordt niet verlaagd door orale anticoagulantia en ook op het ontstaan van invaliditeit was het verschil met trombocytenaggregatieremmers niet-significant. Het advies orale anticoagulantia te gebruiken, lijkt gereserveerd te moeten worden voor patiënten met een sterk verhoogd risico. We kunnen dus gewoon de adviezen van de NHG-Standaard blijven volgen. Patiëntvriendelijkheid en andere bijwerkingen dan bloedingen zijn door de auteurs buiten beschouwing gelaten maar kunnen in de dagelijkse praktijk een belangrijke rol spelen.
Sari Koop, Niels Verdoes
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
