Prognose van duizeligheid in de huisartsenpraktijk

Ieder jaar bezoekt bijna 10% van de 65-plussers de huisarts met klachten van duizeligheid.1 Duizeligheid is een subjectieve sensatie die veroorzaakt kan worden door een breed spectrum van aandoeningen, zowel goedaardige als ernstige. De diagnostiek is dan ook ingewikkeld en de prognose moeilijk in te schatten, vooral bij ouderen omdat bij hen de duizeligheid vaak multifactorieel is.2, 3 Huisartsen behandelen meer dan 80% van alle patiënten met duizeligheid zonder te verwijzen naar het ziekenhuis.4 Toch wordt daar het meeste diagnostische en prognostische onderzoek gedaan.5

Om meer inzicht te krijgen in de diagnose en prognose van ouderen met duizeligheidsklachten in de huisartsenpraktijk zijn we in 2006 gestart met een prospectief cohortonderzoek, Dizziness in Elderly Patients (DIEP).3 Inmiddels hebben we deze patiënten meer dan 10 jaar gevolgd en kunnen we ook de langetermijnprognose onderzoeken. In eerder onderzoek bleek duizeligheid geassocieerd met vroegtijdige sterfte en ernstige functionele beperkingen, maar of deze risico’s hetzelfde zijn voor alle oorzaken van duizeligheid is nog niet bekend.6, 7 Specifiekere prognostische informatie zou huisartsen kunnen helpen om hoogrisicopatiënten beter te identificeren en te behandelen. We hebben onderzocht of de oorzaak van duizeligheid geassocieerd is met vroegtijdige sterfte en met beperkingen door duizeligheid 10 jaar later.

Methode

Deelnemers en beginmeting

De inclusieprocedure van DIEP is eerder uitgebreid beschreven.3 Van juni 2006 tot januari 2008 includeerden we 417 65-plussers die sinds minimaal 2 weken klachten van duizeligheid hadden. Iedere deelnemer onderging een gestructureerde anamnese over klachten, voorgeschiedenis, medicatie en medische hulpmiddelen, en vulde een gevalideerde vragenlijst in om de aanwezigheid van psychiatrische stoornissen te beoordelen. Bij het lichamelijk onderzoek brachten we het cardiovasculaire systeem in kaart (pols, bloeddruk, orthostatische hypotensie), het bewegingsapparaat (orthopedische screening van de onderste ledematen, gangspoor, Timed Up-and-Go Test), de neurologie (reflexen, Semmes-Weinstein Monofilaments Test), het vestibulaire systeem (otoscopie, dix-hallpikemanoeuvre, audiometrie) en het visuele systeem (Landolt Rings Eye Chart). Aanvullend werd laboratoriumonderzoek verricht naar hemoglobine en niet-nuchtere glucose en, op indicatie, elektrocardiografie en event recording. Een panel bestaande uit een huisarts, een geriater en een specialist ouderengeneeskunde beoordeelde de resultaten van het diagnostisch onderzoek. De panelleden classificeerden onafhankelijk van elkaar de relatieve bijdrage (0-100%) van mogelijke oorzaken, verdeeld over 9 categorieën: cardiovasculaire aandoeningen (inclusief CVA/TIA), perifere vestibulaire aandoeningen, psychiatrische aandoeningen, aandoeningen van het bewegingsapparaat, neurologische aandoeningen (exclusief CVA/TIA), medicatiegerelateerde oorzaken, metabole aandoeningen, visusaandoeningen en ‘overige oorzaken’. We beschouwden een oorzaak als bijdragend aan de duizeligheid wanneer ≥ 2 panelleden een percentage > 0% noteerden en telden vervolgens de percentages op. De oorzaak met gemiddeld de hoogste score beschouwden we als hoofdoorzaak. Het panel beoordeelde op dezelfde manier welke verschillende subtypes van duizeligheid de deelnemers hadden (licht gevoel in het hoofd, draaiduizeligheid, bewegingsonzekerheid, andere duizeligheid).3

Om eventuele beperkingen door de duizeligheid in kaart te brengen, vulden de deelnemers bij aanvang en 6 maanden na inclusie de Dizziness Handicap Inventory (DHI) in, een gevalideerde vragenlijst met 25 vragen. Een DHI-score ≥ 30 (uit maximaal 100) is een aanwijzing voor ernstige beperkingen.8

Uitkomstmaten

Onze primaire uitkomstmaten waren sterfte en beperkingen door duizeligheid. De follow-upmetingen vonden plaats tussen oktober 2016 en januari 2018, ongeveer 10 jaar na de beginmeting. Via de eigen huisarts of de nabestaanden gingen we na of een deelnemer overleden was en zo ja wanneer. Wanneer de exacte dag van overlijden niet bekend was, kozen we de middelste dag van de maand of het jaar dat werd aangegeven. Bij deelnemers die niet opgespoord konden worden, registreerden we de laatste dag waarvan bevestigd kon worden dat ze nog in leven waren. De deelnemers die nog in leven waren en konden worden opgespoord, vulden de DHI opnieuw in.

Statistische analyses

Om de relatie tussen duizeligheid en sterfte te onderzoeken berekenden we eerst de tijd tussen inclusie in het DIEP-onderzoek en de datum van overlijden of eind van de follow-up. Vervolgens genereerden we kaplan-meiercurves voor de 9 hoofdoorzaken van duizeligheid en vergeleken deze met log-ranktests. Ten slotte stelden we voor de 9 hoofdoorzaken hazardratio’s (HR) met 95%-betrouwbaarheidsinterval (95%-BI) vast met behulp van Cox proportional hazard-analyses. Als potentiële confounders identificeerden we leeftijd, geslacht, etniciteit, opleidingsniveau, pre-existente cardiovasculaire ziekte, pre-existente CVA’s, pre-existente diabetes mellitus, polyfarmacie (dagelijks > 5 soorten medicatie), een angststoornis of depressieve stoornis bij de beginmeting, en het aantal toegewezen duizeligheidssubtypes. We corrigeerden voor deze 10 factoren door ze als covariaten aan het model toe te voegen.

Voor het analyseren van de relatie tussen duizeligheid en beperkingen door duizeligheid gebruikten we de DHI-scores bij inclusie, na 6 maanden en na 10 jaar. We analyseerden de scores als continue variabele en als dichotome variabele, waarbij een DHI-score 0-29 ‘geen ernstige beperkingen’ en een DHI-score 30-100 ‘ernstige beperkingen’ betekende. De continue uitkomstmaat analyseerden we met linear mixed models en de dichotome uitkomstmaat met logistische generalized estimating equations (GEE).9 Beide technieken houden rekening met de afhankelijkheid van metingen binnen personen. In beide analyses corrigeerden we voor dezelfde 10 confounders als in de Cox proportional hazard-analyses. Voor de statistische analyses gebruikten we SPSS 22.0 en Stata 14.1.

Resultaten

Deelnemers

Het DIEP-cohort telde 417 deelnemers, van wie 73,6% vrouw was en 69,3% langer dan 6 maanden duizeligheidsklachten had. Bij de beginmeting was de gemiddelde leeftijd 79 jaar (uitersten 65-95). [Tabel 1] toont de kenmerken van de deelnemers bij de beginmeting.

De 2 categorieën die door het panel het vaakst werden genoemd als hoofdoorzaak voor de duizeligheid, waren cardiovasculaire aandoeningen (56,8%) en perifere vestibulaire aandoeningen (14,4%).

Bij de follow-up na 10 jaar werd de DHI ingevuld door 103 deelnemers (24,7%); de anderen waren overleden (n = 169), onbereikbaar (n = 86), weigerden deelname (n = 21) of konden de DHI niet invullen door een ernstige cognitieve aandoening (n = 30) of terminale ziekte (n = 8).

Sterfte

Bij de follow-up na 10 jaar werden 169 overlijdens geregistreerd (40,5%). [Tabel 2] toon de associatie tussen sterfte en de hoofdoorzaak van duizeligheid, voor en na het corrigeren voor potentiële confounders. Duizeligheid door perifere vestibulaire aandoeningen was geassocieerd met een lagere hazard voor overlijden tijdens de follow-upperiode (HR 0,46; 95%-BI 0,25 tot 0,84) dan duizeligheid door cardiovasculaire aandoeningen. Dit verschil is grafisch weergegeven in de [figuur].

Figuur | Kaplan-Meier overlevingscurves bij verschillende hoofdoorzaken van duizeligheid

_{* Stoornis van het bewegingsapparaat, neurologische aandoening exclusief CVA/TIA, medicatiegerelateerd probleem, metabole of endocriene aandoening, visusstoornis, ongespecifceerde andere stoornis, onduidelijke oorzaak zonder panelconsensus.}

Beperkingen door duizeligheid

[Tabel 3] geeft een overzicht van de DHI-scores op de 3 meetmomenten. Bij de beginmeting was de gemiddelde DHI-score 36,3 en 60,7% van de deelnemers had ernstige beperkingen door duizeligheid (DHI score ≥30). Na 10 jaar was de gemiddelde DHI-score 31,1 en ervoer 47,4% van de 103 ernstige beperkingen door duizeligheid. Ongeveer een derde (34%) van deze deelnemers rapporteerde nooit ernstige beperkingen door duizeligheid, terwijl een vierde (26%) die ervoer bij elke meting. Verschillende oorzaken van duizeligheidsklachten, zoals cardiovasculaire aandoeningen of perifere vestibulaire aandoeningen, waren niet significant geassocieerd met beperkingen 10 jaar later [tabel 4].

Beschouwing

In dit onderzoek vonden we dat duizeligheid bij 65-plussers die primair veroorzaakt wordt door een perifere vestibulaire aandoening geassocieerd was met een lagere kans op vroegtijdig overlijden dan duizeligheid die veroorzaakt wordt door een cardiovasculaire aandoening. We vonden geen significante associatie tussen de oorzaak van de duizeligheid en de ontwikkeling van ernstige beperkingen door duizeligheid binnen 10 jaar. Bijna de helft van onze deelnemers ondervond 10 jaar na inclusie ernstige beperkingen door de duizeligheid. Dit is opvallend, omdat veel artsen denken dat de duizeligheid meestal vanzelf overgaat.

Vergelijking met eerdere onderzoeken

In een groot Amerikaans onderzoek in de algemene bevolking bleek duizeligheid in de laatste 12 maanden een onafhankelijke voorspeller van vroegtijdig overlijden.6 Wij zijn de eersten die onderzoek deden naar verschillen in overleving bij verschillende oorzaken van de duizeligheid. Intuïtief is het niet moeilijk voor te stellen dat patiënten met duizeligheidsklachten als gevolg van een perifere vestibulaire aandoening langer leven dan patiënten met duizeligheid door een cardiovasculaire aandoening. Immers, perifere vestibulaire aandoeningen komen relatief vaker voor bij jongere mensen en bij vrouwen.5 Desondanks was de relatie ook duidelijk aanwezig na correctie voor leeftijd, geslacht en andere mogelijke confounders zoals een pre-existente cardiovasculaire ziekte. Dit betekent overigens niet per se dat er een oorzakelijk verband is tussen duizeligheid door cardiovasculaire aandoeningen en vroegtijdig overlijden. Er kunnen andere risicofactoren zijn die de hogere sterfte verklaren, waarvoor we niet gecorrigeerd hebben. In de huisartsenpraktijk wordt zeer weinig wetenschappelijk onderzoek gedaan naar duizeligheid.10 Er zijn slechts 3 prospectieve langetermijnonderzoeken (follow-up > 1 jaar) uitgevoerd en in geen daarvan werden beperkingen door duizeligheid longitudinaal gemeten.1113 Een groot deel van de ouderen in ons onderzoek ervoer na 10 jaar nog ernstige beperkingen door duizeligheid. Deze bevinding komt overeen met de bevinding uit een internationaal onderzoek onder ouderen met thuiszorg dat duizeligheid bij ouderen vaak langdurig aanwezig blijft.14

Sterke punten en beperkingen

Een belangrijke kracht van dit onderzoek is het uitvoerige diagnostische proces, dat uitmondde in een paneldiagnose. Dit is de voorkeursmethode om een subjectieve klacht te beoordelen in afwezigheid van een gouden standaard.15 Een mogelijke beperking is dat door de hoge gemiddelde leeftijd bij inclusie slechts een klein aantal deelnemers beschikbaar was voor follow-up na 10 jaar. Dit zou gedeeltelijk kunnen verklaren waarom we voor de verschillende hoofdoorzaken van duizeligheid geen significante verschillen in beperkingen vonden. De gemiddelde ernst van de beperkingen door duizeligheid lijkt na 10 jaar gedaald ten opzichte van de beginmeting, maar dit komt doordat de patiëntengroep bij de eindmeting aanzienlijk kleiner was dan bij de beginmeting (n = 415 versus 103). De eindgroep had gemiddeld een lagere leeftijd dan de begingroep (73 versus 79 jaar), was hoger opgeleid (68,2 versus 71,2% laagopgeleid) en rookte minder vaak (13,6 versus 14,9% rokers). In een sensitiviteitsanalyse bleek dat de gemiddelde DHI-score van de 103 patiënten die zowel de beginmeting als de eindmeting voltooiden door de jaren heen nauwelijks veranderd was (respectievelijk 31,4 en 31,1 punten).

Conclusie

Onze resultaten geven nieuw inzicht in de prognose van ouderen die met duizeligheid bij de huisarts komen. Patiënten met duizeligheid door perifere vestibulaire aandoeningen leven langer dan patiënten met duizeligheid door cardiovasculaire aandoeningen. We vonden geen statistisch significante relatie tussen de oorzaak en eventuele beperkingen, maar zagen wel dat bijna de helft van de ouderen na 10 jaar nog steeds of opnieuw ernstige beperkingen ervoer door de duizeligheid. Beschouw duizeligheid bij ouderen in de huisartsenpraktijk daarom als een klacht die niet vanzelf verdwijnt en behandel proactief. Er zijn effectieve en veilige behandelingen, zoals de epleymanoeuvre bij benigne paroxismale positieduizeligheid en vestibulaire revalidatie bij chronische duizeligheid, maar deze worden nog relatief weinig ingezet door huisartsen.1618 In het Amsterdam UMC is in samenwerking met de universiteit van Southampton een online interventie voor vestibulaire revalidatie ontwikkeld, Vertigo Training, die effectief bleek bij 50-plussers met chronische duizeligheid.19 Deze website zal naar verwachting in 2021 beschikbaar komen voor alle huisartsen.

Alle waarden zijn n (%), tenzij anders aangegeven.* Primary Care Evaluation of Mental Disorders Patient Health Questionnaire.† Psychiatrische aandoening, stoornis van het bewegingsapparaat, neurologische aandoening exclusief CVA/TIA, medicatiegerelateerd probleem, metabole of endocriene aandoening, visusstoornis, ongespecificeerde andere stoornis.

* Incidentieratio per 1000 persoonsjaren.† Gecorrigeerd voor leeftijd, geslacht, etniciteit, opleidingsniveau, pre-existente cardiovasculaire ziekte, pre-existente CVA’s, pre-existente diabetes mellitus, polyfarmacie (dagelijks > 5 middelen), angststoornis of depressieve stoornis bij de beginmeting en aantal toegewezen duizeligheidssubtypes.‡ Stoornis van het bewegingsapparaat (n = 15), neurologische aandoening exclusief CVA/TIA (n = 12), medicatiegerelateerd probleem (n = 10), metabole of endocriene aandoening (n = 3), visusstoornis (n = 2), ongespecificeerde andere stoornis (n = 3), onduidelijke oorzaak zonder panelconsensus (n = 34).

* In deze analyse werden alleen deelnemers geïncludeerd die de DHI invulden op alle 3 de meetmomenten (n = 103). Van deze 103 deelnemers hebben er 3 de meting na 6 maanden gemist.

* Gecorrigeerd voor leeftijd, geslacht, etniciteit, opleidingsniveau, pre-existente cardiovasculaire ziekte, pre-existente CVA’s, pre-existente diabetes mellitus, polyfarmacie (dagelijks > 5 middelen), angststoornis of depressieve stoornis bij de beginmeting en aantal toegewezen duizeligheidssubtypes.† Stoornis van het bewegingsapparaat (n = 0), neurologische aandoening exclusief CVA/TIA (n = 2), medicatiegerelateerd probleem (n = 5), metabole of endocriene aandoening (n = 0), visusstoornis (n = 1), ongespecificeerde andere stoornis (n = 1), onduidelijke oorzaak zonder panelconsensus (n = 9).