Stappenplan medicamenteuze behandeling beperkt gewijzigd

De drie nieuwe medicijngroepen voor de behandeling van diabetes zijn DPP-4-remmers, GLP-1-receptoragonisten en SGLT-2-remmers. Een multidisciplinaire werkgroep heeft de literatuur over deze middelen uitgebreid beoordeeld en dat heeft geleid tot beperkte wijzigingen in het medicamenteuze stappenplan van de standaard. Er is een beperkte indicatie voor DPP-4-remmers en GLP-1-receptoragonisten als gebruik van insuline niet gewenst is.

De werkgroep heeft de rest van het stappenplan eveneens opnieuw beoordeeld, waaronder de plaatsbepaling van NPH-insuline ten opzichte van de langwerkende insulineanalogen. Andere delen van de standaard zijn bij deze herziening buiten beschouwing gelaten. Komend jaar zullen de overige paragrafen van deze standaard worden herzien.

Vaststellen hba1c-streefwaarden

Het algoritme om de HbA1c-streefwaarde te bepalen, is vervangen door tekst. Wij hopen hiermee de indeling in vier categorieën (op basis van leeftijd, ziekteduur en behandeling) te hebben verduidelijkt. Daarnaast bespreken we factoren die aanleiding kunnen geven om van deze indeling af te wijken: micro- en/of macrovasculaire complicaties, comorbiditeit, kwetsbaarheid, risico’s van eventuele hypoglykemie, levensverwachting, haalbaarheid en motivatie van de patiënt. De zorg voor de patiënt met diabetes mellitus type 2 wordt hiermee steeds meer geïndividualiseerd.

Medicamenteuze behandeling

Bij de vertaling van de onderzoeksgegevens naar de aanbevelingen hebben we niet alleen rekening gehouden met de kwaliteit van het onderzoek, maar ook met de voor- en nadelen van de behandelingen. Het gaat hierbij om bijwerkingen, waaronder de kans op hypoglykemie en invloed op het gewicht, toedieningsvorm, veiligheid op langere termijn en kosten. Dit heeft ertoe geleid dat de eerste twee stappen in het stappenplan ongewijzigd zijn. Nieuw is dat er in stap 3 en 4 een beperkte indicatie is voor DPP-4-remmers en GLP-1-receptoragonisten, zie [tabel1].

Indicaties dpp-4-remmers en glp-1-receptoragonisten

DPP-4-remmers en GLP-1-receptor-agonisten zijn te overwegen als alternatief voor insuline of intensivering van het insulineregime bij een HbA1c < 15 mmol/mol boven de streefwaarde indien spuiten en zelfcontrole moeilijk uitvoerbaar zijn óf als het vermijden van hypoglykemieën van groot belang is. De huisarts kan de keuze dan samen met de patiënt maken aan de hand van factoren als BMI, mate van gewenste daling van het HbA1c, leefstijl, therapietrouw, contra-indicaties, veiligheid op langere termijn en vergoeding. [Tabel2] kan hierbij behulpzaam zijn.

Sglt-2-remmers lijken veelbelovend

Twee cardiovasculaire veiligheidsonderzoeken laten zien dat SGLT-2-remmers mogelijk een positief effect hebben op cardiovasculaire uitkomsten (vooral hartfalen) bij patiënten met een hoog cardiovasculair risico. Mede omdat het mechanisme hiervan niet bekend is, is het wenselijk dat deze uitkomsten worden bevestigd in effectiviteitsonderzoek. Bovendien zijn deze middelen pas vijf jaar geregistreerd in Nederland en is er momenteel nog onvoldoende duidelijkheid over de veiligheid van de middelen op de (middel)lange termijn, zoals keto-acidose, noodzaak tot amputaties aan de onderste ledematen of fracturen. Daarom hebben SGLT-2-remmers vooralsnog geen plek in het stappenplan.

Nph-insuline houdt de voorkeur

In de huidige standaard heeft NPH-insuline de voorkeur boven de langwerkende insulineanalogen (insuline glargine, insuline detemir, insuline degludec). Aangezien deze aanbeveling in de praktijk slecht wordt nageleefd, hebben wij de onderzoeksgegevens opnieuw beoordeeld.

Op grond hiervan blijft de aanbeveling dat NPH-insuline de voorkeur heeft boven de langwerkende insuline-analogen ongewijzigd. De voornaamste argumenten hiervoor zijn:

• de effectiviteit van NPH-insuline en de langwerkende analogen bij diabetes mellitus type 2 is gelijkwaardig;

• nachtelijke hypoglykemieën komen weinig voor, zodat de noodzaak om daarvoor langwerkende insulineanalogen voor te schrijven gering is;

• er is mogelijk een verhoogd risico op borstkanker bij gebruik van insuline glargine, hoewel dit niet overtuigend is aangetoond;

• de langwerkende insulineanalogen zijn duurder dan NPH-insuline.

Conclusie

Metformine, sulfonylureumderivaten (bij voorkeur gliclazide) en NPH-insuline blijven de hoekstenen van de medicamenteuze behandeling van diabetes mellitus type 2.

Nieuw stappenplan

*Prijscategorieën (kosten per maand, bij gebruik van een gemiddelde dosering): laag < € 20 euro; matig € 20 tot -50; hoog € 50 tot 100; zeer hoog > € 100 euro.