Wat kunnen de medische vervolgopleidingen van elkaar leren?

Vanaf het begin in 1971 weerspiegelde de opzet van de huisartsopleidingen de ambitie voor het vak van huisarts. Men ging een nieuw soort dokter opleiden, die niet alleen oog zou hebben voor de ziekte, maar ook voor de zieke en diens psychische gesteldheid en maatschappelijke context. De opleiding zou bestaan uit een stage in de huisartsenpraktijk, een klinische stage en wekelijkse terugkomdagen, waarop de aiossen ervaringen konden delen en casuïstiek zouden bespreken. De huisartsen in de dop zouden medische verdieping krijgen aangeboden en worden begeleid bij de communicatie en samenwerking met de patiënt.1 Die uitgangspunten zijn in 50 jaar niet wezenlijk veranderd: aan het einde van de inmiddels driejarige huisartsopleiding moet de huisarts voldoen aan een competentieprofiel waarin de aandacht voor de zieke mens nog altijd centraal staat.2

Ondertussen in het ziekenhuis

De huisartsopleiding werd dus ingericht als een combinatie van praktijkonderwijs en cursorisch onderwijs op het instituut, met een stevige ondersteuning vanuit gedragswetenschappen en onderwijskunde. De medische vervolgopleidingen in de ziekenhuizen waren echter tot de eeuwwisseling uitsluitend gestoeld op werkplekleren. Veel vlieguren maken in het ziekenhuis, het vak geleidelijk leren door het zelf te doen en de kunst afkijken van de opleider. See one, do one, teach one. Rond de eeuwwisseling kwam vanuit Canada het CanMeds-model overwaaien, dat duidelijk maakte dat de moderne specialist meer in huis moest hebben dan alleen medische expertise. Daarop werd een begin gemaakt met scholing in andere competentiegebieden.34 Zo volgt inmiddels bijna elke aios in een medisch-specialistische vervolgopleiding eenmalig een – vaak verplichte – cursus communicatie van 1 of 2 dagen.

In 2012 werd voor alle medisch specialisten die zich in ziekenhuizen met de opleiding van aiossen bezighouden een competentieprofiel gepubliceerd. Dat maakte duidelijk wat opleiders en leden van opleidingsgroepen moesten kennen en kunnen om aiossen te mogen opleiden (zoals constructief feedback geven, voorkomende werkzaamheden in de patiëntenzorg gebruiken voor het opleiden en effectief samenwerken in de opleidingsgroep).5 Daarmee kreeg de inmiddels op gang gekomen ‘docentprofessionalisering’ een formele basis: het opleiden van medisch specialisten in opleidingsvaardigheden.

Vergelijking van de opleidingen

De huisartsopleiding is als nieuwe opleiding voor een al lang bestaand vak indertijd from scratch opgezet, terwijl de medische vervolgopleidingen in het ziekenhuis langzaam zijn geëvolueerd vanuit het werkplekleren. Dit verklaart wellicht waarom er nog steeds zulke grote verschillen zijn tussen deze 2 soorten opleidingen [tabel]. Ik zal laten zien dat de medisch-specialistische vervolgopleidingen meer kunnen leren van de huisartsopleiding dan andersom, vooral wat betreft de onderwijskundige benadering.

Duur van de opleiding

Als eerste valt natuurlijk het verschil in opleidingsduur op. Het enige ziekenhuisspecialisme dat net als huisartsgeneeskunde gedurende 3 jaar opleidt is de opleiding tot spoedeisendehulparts. Anders dan in veel andere landen wordt de spoedeisende geneeskunde in Nederland niet erkend als medisch specialisme, maar slechts als een ‘profiel’.

De erkende medisch-specialistische vervolgopleidingen duren in Nederland 4 tot 6 jaar, iets langer dan het Europese gemiddelde.6 In het Opleidingsakkoord van 2013 is afgesproken om de duur van de medische vervolgopleidingen in een aantal jaren geleidelijk met gemiddeld 6 maanden te verkorten.7 Ook na deze verkorting blijven specialistische vervolgopleidingen langer duren dan de huisartsopleiding, wat volgens mij ten onrechte de suggestie wekt dat het vak van medisch specialist moeilijker of complexer is dan dat van huisarts.

In het laatste decennium hebben aiossen in medische vervolgopleidingen steeds meer vrijheid gekregen om vooral het laatste deel van hun opleiding naar keuze in te vullen met profilerings- en verdiepingsstages. Vaak maken aiossen in deze fase al een begin met een deelspecialisatie, zoals traumatologie of vaatchirurgie in de heelkunde en nefrologie of infectieziekten in de interne geneeskunde. In de huisartsgeneeskunde vindt een dergelijke profilering niet tijdens de opleiding plaats, maar pas later in de vervolgopleidingen tot kaderhuisarts.8

Iedere huisarts doet in het tweede jaar een deel van de opleiding in een ziekenhuis. In de medisch-specialistische vervolgopleidingen is geen verplichte stage in de huisartsenpraktijk ingebouwd. In de Scandinavische landen heeft de overkoepelende organisatie van huisartsen onlangs een pleidooi gehouden voor een verplichte stage eerstelijnsgeneeskunde gedurende 6 maanden voor alle artsen.9 In Nederland staan onderlinge uitwisseling en samenwerking tussen aiossen in de verschillende lijnen nog in de kinderschoenen.10

Leerpunten medisch-specialistische vervolgopleidingen

De huisartsopleiding zit onderwijskundig veel professioneler in elkaar dan de medisch-specialistische vervolgopleidingen. Terwijl de laatste uitsluitend bestaan uit werkplekleren met af en toe cursorisch onderwijs, besteedt de huisartsopleiding veel uitgebreider en systematischer aandacht aan reflectie op het eigen handelen en het ontwikkelen van de professionele identiteit. Dat zien we terug in de terugkomdagen, de bijdrage van de aios aan de ‘productie’ en de opleiding en nascholing van opleiders.

De terugkomdag

Aiossen huisartsgeneeskunde besteden elke week 1 hele dag aan cursorisch onderwijs, waarin ook intensieve scholing in patiëntgerichte communicatie en reflectie op hun professionele ontwikkeling plaatsvindt. Huisartsen (in opleiding) zijn zich ervan bewust dat ze zich inzetten als instrument in de patiëntenzorg. Daarvoor volgen ze groepssupervisie, een effectieve methode om zichzelf beter te leren kennen in de uitvoering van hun beroep. Dat draagt bij aan de ontwikkeling van de professionele identiteit.11 Ook in de medisch-specialistische wereld zet iedere dokter zich als instrument in, maar is er weinig tot geen aandacht voor reflectie op en scholing in de ontwikkeling van professionaliteit. Volgens de Federatie van Medisch Specialisten (FMS) moet de specialist anno 2025 aandacht hebben voor positieve gezondheid en preventie bij patiënten, in consulten samen beslissen met patiënten, binnen netwerken samenwerken met collega’s en andere zorgprofessionals, en alles weten van e-health.12 Dat kan alleen lukken met systematischer en vaker cursorisch onderwijs, en met georganiseerde systematische reflectie op het eigen professionele handelen op regelmatig voorkomende (bijvoorbeeld wekelijkse) terugkomdagen in de opleiding tot medisch specialist.

Bijdrage aan de ‘productie’

In de huisartsgeneeskunde zijn aiossen in principe boventallig, toegevoegd aan de gebruikelijke formatie van huisartsen per normpraktijk. De opleiding is zo ingericht dat er tijdens praktijkdagen ook ruimte is voor de ontwikkeling van aiossen in de vorm van leergesprekken, themagesprekken, nabespreken van op video opgenomen consulten en observatiespreekuren.

Hoewel de aios ook in de ziekenhuiszorg als ‘productieneutraal’ geldt, is de overheersende indruk dat aiossen meer productie leveren dan ze in de vorm van opleiding en begeleiding terugkrijgen.13 Op veel ziekenhuisafdelingen is de bedrijfsvoering sterk afhankelijk van de inzet van aiossen, onder andere in de vorm van de landelijke beschikbaarheidsbijdrage die aan het ziekenhuis wordt uitgekeerd. Het voorgeschreven aantal feedback- en begeleidingsmomenten wordt vaak niet gehaald.14 Het opleiden van aiossen in communicatie, samenwerking en professioneel gedrag vinden medisch specialisten ingewikkeld.15

Er is veel voor te zeggen om ook in de medisch-specialistische vervolgopleidingen aiossen systematischer op te leiden in patiëntgerichte communicatie, zoals dat in de huisartsopleiding gebeurt. Ook dit zou een plek kunnen krijgen op terugkomdagen voor medisch specialisten in opleiding.

Opleiding en nascholing van opleiders

Het verschil in verplichte opleiding en opleidingskundige nascholing tussen opleiders in de huisartsenpraktijk en die in de ziekenhuiswereld is groot. Huisartsopleiders krijgen vanaf de start een gedegen opleiding om aan het competentieprofiel van huisartsopleider te kunnen voldoen, met een groot aantal scholingsactiviteiten en cursusdagen. Daarna blijven opleiders jaarlijks 8 dagen opleiding per jaar genieten. Een medisch specialist moet ten minste 1 teach the teacher-cursus van 1 of 2 dagen volgen om als lid van een opleidingsgroep te mogen functioneren. De opleider en plaatsvervangende opleider moeten nog 1 of 2 vervolgcursussen van 1 tot 2 dagen volgen. Opleidingskundige nascholing beperkt zich voor medisch specialisten tot 2 uur per 5 jaar. Dit is dan ook nog alleen maar een vuistregel, want formeel ligt er niets vast over verplichte bij- en nascholing van opleiders in opleidingsvaardigheden.

De medisch-specialistische vervolgopleidingen kunnen een voorbeeld nemen aan de wijze waarop de huisartsopleiding het vak van opleiden serieus neemt, en haar opleiders daarin traint en bijschoolt.

Leerpunten voor de huisartsopleiding

De lobby van de FMS in Nederland is krachtig, waardoor medisch specialisten veel aanzien genieten en een grote mate van beroepstrots uitstralen. De centrale aansturing van de opleidingen via de FMS geeft slagkracht, bijvoorbeeld door het beleid rond de ontwikkeling van de opleiding te laten aansluiten op het Hoofdlijnenakkoord. Dat contrasteert met de meer versnipperde bemoeienis met de huisartsopleiding van de LHV, het NHG, de Huisartsopleiding Nederland en de academische afdelingen Huisartsgeneeskunde.16 In alle opleidings- en onderwijsregio’s in Nederland zijn inmiddels medisch specialisten benoemd tot hoogleraar met een opleidings- of onderwijsleerstoel. Dat draagt bij aan het aanzien en de wetenschappelijke basis van de medisch-specialistische vervolgopleidingen. Het sterke onderwijskundige profiel van de huisartsopleiding zou volgens mij aan status kunnen winnen door een toename van het aantal hoogleraren huisartsgeneeskunde met een opleidings- en onderwijsprofiel.

Aanbevelingen

De medisch-specialistische vervolgopleidingen zijn qua lobby en wetenschappelijke uitstraling sterker dan de huisartsopleiding. Maar de huisartsopleiding loopt qua onderwijskundige opzet, aandacht voor onderwijs in communicatie en professionele identiteitsontwikkeling, en in de opleiding en nascholing van opleiders mijlenver voor op de medisch-specialistische opleidingen. Een intensievere samenwerking tussen beide soorten opleidingen kan ertoe bijdragen dat ze meer van elkaars sterke punten leren. In deze tijd, waarin zorg zo veel mogelijk vanuit het ziekenhuis naar de eerste lijn wordt verplaatst, is een stage eerstelijnsgeneeskunde voor alle medisch specialisten in opleiding een logische ontwikkeling. Als terugkomdagen ook in de medisch-specialistische vervolgopleidingen worden geïntroduceerd zou een deel van het onderwijs op deze dagen ook gezamenlijk met huisarts-aiossen kunnen worden gevolgd. Ook andere projecten waarbij aiossen van huisartsgeneeskunde en specialistische vervolgopleidingen samen optrekken kunnen bijdragen aan intraprofessioneel leren tijdens de opleiding. De tijd lijkt rijp om daar serieus werk van te maken.