Samenvatting
Van de Nadort C, Smeets HM, Bont J, Zuithoff NPA, Hak E, Verheij ThJM, De prognose van lageluchtweginfecties bij patiënten van 80 jaar en ouder. Huisarts Wet 2009;52(13):639-43. Achtergrond Het was tot nog toe nauwelijks te voorspellen of er complicaties zullen optreden bij patiënten van 80 jaar of ouder met een lageluchtweginfectie. Ons doel was te bepalen of er factoren zijn die helpen voorspellen of een patiënt van 80 jaar of ouder bij wie de huisarts de diagnose lageluchtweginfectie stelt, in het ziekenhuis zal worden opgenomen of binnen dertig dagen zal komen te overlijden. Methode Wij deden een retrospectief cohortonderzoek op gegevens van Huisartsen Netwerk Utrecht (HNU) over de jaren 1997 tot 2003. Met behulp van een logistische regressieanalyse bepaalden we welke factoren onafhankelijk van elkaar een ziekenhuisopname of overlijden voorspelden. Resultaten In totaal analyseerden wij 860 episoden van een lageluchtweginfectie bij 509 patiënten. Dertien procent van de geïncludeerde patiënten werd opgenomen in het ziekenhuis of overleed binnen dertig dagen na de diagnose. Het type luchtweginfectie, het type diabetes, het gebruik van orale glucocorticoïden, antibioticagebruik in de voorafgaande maand en ziekenhuisopname in het voorafgaande jaar voorspelden deze uitkomst onafhankelijk van elkaar. Patiënten met insulineafhankelijke diabetes hadden een groter risico op ziekenhuisopname of overlijden dan patiënten met niet-insulineafhankelijke diabetes. Conclusie Ernstige comorbiditeit, in het bijzonder insulineafhankelijke diabetes of een exacerbatie COPD waarvoor orale glucocorticoïden noodzakelijk zijn, vergroot het risico op complicaties bij patiënten van 80 jaar en ouder met een lageluchtweginfectie. Dit risico is onafhankelijk van de leeftijd.
Wat is bekend?
- Lageluchtweginfecties horen tot de meest gestelde diagnosen in de huisartsenpraktijk. Met name bij patiënten van 80 jaar of ouder kan zo’n infectie ernstige gevolgen hebben.
- Tot nu toe was echter niet goed te voorspellen wanneer een pneumonie, acute bronchitis of exacerbatie COPD in deze groep tot complicaties zal leiden.
Wat is nieuw?
- Ernstige comorbiditeit bij patiënten van 80 jaar of ouder verhoogt het risico van lageluchtweginfecties – in de zin van ziekenhuisopname of overlijden binnen dertig dagen na diagnose. In het bijzonder insulineafhankelijke diabetes of een exacerbatie COPD waarvoor de patiënt orale glucocorticoïden gebruikt, verhogen dit risico.
- In deze groep is leeftijd geen onafhankelijke voorspeller meer voor de genoemde complicaties.
Inleiding
Veel diagnosen die de Nederlandse huisarts stelt, betreffen een lageluchtweginfectie (LLWI), zoals pneumonie, acute bronchitis of exacerbatie COPD.12 Per duizend Nederlanders stellen de huisartsen elk jaar 23 maal de diagnose LLWI, en voor de Nederlanders van 75 jaar en ouder zijn dat er wel 70 diagnosen per duizend.3 Lageluchtweginfecties zijn een grote bedreiging voor ouderen,456 omdat ze bij hen sneller tot complicaties leiden dan bij jongere patiënten. Bovendien hebben ouderen vaker bijkomende aandoeningen en reageren zij anders op de behandeling. Van de vele prognostische onderzoeken onder patiënten met een LLWI zijn er maar weinig bruikbaar om de prognose te voorspellen van oudere patiënten met een LLWI in de eerstelijns gezondheidszorg. Veel onderzoeken includeerden alleen patiënten in het ziekenhuis78910111213141516 of patiënten met een community-acquired pneumonie (CAP).78910111213151617181920 Sommige onderzoeken waren vooral gericht op etiologische factoren en gebruikten een case-control onderzoeksontwerp,15161718 andere testten de validiteit of het nut van een reeds bestaande voorspellingsregel.1013 Het aantal patiënten van 80 jaar en ouder was in het algemeen laag, en nergens hoger dan 28 patiënten, en in sommige onderzoeken was niet geheel duidelijk hoeveel ouderen er waren geïncludeerd.789152021 In een recent onderzoek hebben we een voorspellingsregel getest voor huisartspatiënten van 65 jaar of ouder met een LLWI, en wij vonden dat leeftijd een onafhankelijke voorspeller is voor de klinische uitkomst.22 De groep hoogbejaarde patiënten, van 80 jaar en ouder, werd destijds niet apart geanalyseerd. Dit terwijl de prognose van deze subgroep juist erg relevant is, aangezien het aantal ouderen stijgt en de complicaties vaak relatief ernstig zijn. Daarom stelden wij ons ten doel de prognostische factoren te bepalen voor ziekenhuisopname of overlijden binnen dertig dagen voor patiënten van 80 jaar of ouder bij wie de huisarts de diagnose LLWI heeft gesteld.
Methoden
Patiënten
Wij hebben opnieuw de gegevens geanalyseerd die eerder gebruikt werden door Bont et al.22 Het betrof een groot cohort oudere patiënten met een LLWI, afkomstig uit de database van Huisartsen Netwerk Utrecht (HNU). Het HNU wordt gevormd door 35 huisartsen die sinds ongeveer 1990 elektronisch de morbiditeit registeren van circa 58.000 patiënten. Deze populatie is een afspiegeling van de Nederlandse bevolking voor wat betreft leeftijd en geslacht. De huisartsen in het HNU registreren data en diagnosen op geprotocolleerde wijze. Daarbij gebruiken zij de codering van de International Classification of Primary Care (ICPC), waaraan zij zo nodig een meer gedetailleerde typering toevoegen. De gegevens zijn verzameld over de periode januari 1997 tot februari 2003. Wij selecteerden patiënten die ten tijde van de diagnose LLWI 80 jaar of ouder waren.
Inclusie- en exclusiecriteria
De diagnosen die betrekking hadden op een LLWI selecteerden wij op basis van de ICPC-codes. We includeerden drie types LLWI: pneumonie (R81), gedefinieerd als bewezen pulmonale consolidatie op basis van lichamelijk onderzoek of X-thorax, acute bronchitis (R78), gedefinieerd als hoesten met diffuse afwijkingen bij pulmonaal onderzoek, en exacerbatie COPD (R91, R95), gedefinieerd conform de criteria van Anthonisen et al.23 Meerdere episoden bij dezelfde patiënt werden geïncludeerd indien er een klachtenvrije periode van ten minste drie weken tussen zat. Wij sloten patiënten uit van de analyse als zij in de voorafgaande drie weken behandeld waren met antibiotica voor een ander respiratoir probleem, immunosuppressiva gebruikten of in de voorafgaande twee weken een ziekenhuisopname hadden gehad. Ook sloten wij patiënten uit met een long- of hematologische maligniteit en met hiv/aids.
Potentiële predictoren
Bij de keuze van mogelijke voorspellende factoren gingen wij uit van de relevante literatuur.789101112141516172122242526 Als potentiële predictoren selecteerden wij leeftijd, geslacht, huidige medicatie, comorbiditeit en ziekenhuisopnames in de twaalf maanden voorafgaand aan de diagnose. ‘Huidige medicatie’ definieerden wij als de medicatie die de patiënt volgens voorschrift had moeten gebruiken in de voorafgaande week, dus van de zevende dag vóór de diagnose tot de dag van de diagnose. Antibioticagebruik scoorden wij positief indien de laatste tablet van een kuur minder dan een maand voor de diagnose had moeten zijn ingenomen. Ziekenhuisopname scoorden wij positief als deze minder dan twaalf maanden voor de diagnose had plaatsgevonden. De comorbiditeit scoorden wij conform de ICPC-codes in het patiëntendossier. Wij namen de volgende aandoeningen mee in de beschouwing: chronische bronchitis, COPD of emfyseem (R91, R95); astma (R96); maligniteiten met uitzondering van long- of hematologische maligniteiten; hartfalen (K77, K82); myocardinfarct of andere ischemische hartziekte (K75, K76); angina pectoris (K74); beroerte/cerebrovasculair accident (K90); dementie (P70); neurologische ziekten waaronder multipele sclerose en ziekte van Parkinson (N86, N87, N99); ziekten van de nieren of urinewegen (U99); ziekten van de lever, zoals hepatitis en cirrose (D72, D97); en diabetes (T90).
De uitkomst
Als gecombineerde uitkomst namen wij het optreden van ziekenhuisopname (dat wil zeggen, minimaal twee nachten in het ziekenhuis) of overlijden binnen dertig dagen na het stellen van de diagnose LLWI, ongeacht de primaire oorzaak. Het optreden van overlijden analyseerden wij ook als aparte uitkomst.
Data-analyse
De statistische analyse en de berekening van de standaarddeviatie (SD) hebben wij uitgevoerd voor alle patiënten, met of zonder de uitkomst. Aangezien veel patiënten meerdere episoden van een LLWI doormaakten, hebben we met behulp van generalized estimating equations (GEE) gecorrigeerd voor ‘within-person dependency’.27 De variabelen die in een univariabele analyse geassocieerd bleken met de uitkomst (p ≤ 0,2) namen wij op in de multivariabele logistische regressieanalyse waarmee wij de onafhankelijke associatie schatten tussen de gecombineerde klinische uitkomst en de potentiële predictoren. De oddsratio’s (OR) en 95%-betrouwbaarheidsintervallen (95%-BI) zijn berekend met behulp van het relatieve risico.
Resultaten
In totaal analyseerden wij de gegevens van 509 patiënten en 860 episoden van een LLWI. De gemiddelde leeftijd was 85,2 jaar, van wie 62,3% van het vrouwelijk geslacht was en 91,9% een comorbide aandoening had (tabel 1). De diagnose acute bronchitis werd gesteld in 308 (35,8%) episoden, de diagnose exacerbatie COPD in 343 (39,9%) en de diagnose pneumonie in 209 (24,3%). Honderdnegen (12,7%) episoden eindigden in ziekenhuisopname of overlijden binnen dertig dagen na het stellen van de diagnose. Er overleden 51 (5,9%) patiënten binnen dertig dagen na het stellen van de diagnose. De volgende predictoren waren onafhankelijk geassocieerd met de gecombineerde uitkomst: het type LLWI, diabetes, het gebruik van orale glucocorticoïden, antibioticagebruik in de voorafgaande maand en ziekenhuisopname in de voorafgaande twaalf maanden (tabel 2). Uit de Hosmer-Lemeschow-toets bleek een ‘goodness-of-fit’ van 0,35. De oppervlakte onder de ROC-curve voor de gecombineerde uitkomst was 0,74 (95%-BI 0,68-0,79), voor mortaliteit als apart eindpunt 0,73 (95%-BI 0,65-0,81). Voor meer informatie zie tabel 3 en 4. Wij observeerden dat het risico op ziekenhuisopname of overlijden binnen dertig dagen groter was voor patiënten met insulineafhankelijke diabetes mellitus dan voor patiënten met niet-insulineafhankelijke diabetes mellitus (50% versus 17%, p = 0,001).
n | % | ||
---|---|---|---|
Aantal patiënten > 80 jaar | 509 | ||
Man | 192 | 37,7% | |
Gemiddelde leeftijd | 85,2 jaar | (range 80-104) | |
Aantal episoden | 860 | ||
Diagnose | acute bronchitis | 35,8% | |
exacerbatie COPD | 39,9% | ||
pneumonie | 24,3% | ||
Ziekenhuis of overlijden binnen dertig dagen | 12,7% | ||
Overlijden | 5,9% | ||
Comorbiditeit | totaal (één of meer ziekten) | 91,9% | |
COPD/emfyseem/astma | 40,6% | ||
diabetes* | 15,1% | ||
hartfalen | 33,4% | ||
neurologische ziekte | 25,1% |
Variabele | Geen ziekenhuisopname of overlijden | Ziekenhuisopname of overlijden | Univariabele OR | Multivariabele OR | ||||
---|---|---|---|---|---|---|---|---|
n | % | n | % | OR | 95%-BI | OR | 95%-BI | |
Episoden | 751 | 109 | – | – | ||||
Demografische gegevens | ||||||||
121 | 16,1 | 22 | 20,2 | 1,3 | 0,8-2,3 | NS | ||
278 | 37 | 46 | 42,2 | 1,4 | 0,9-2,1 | NS | ||
Gebruik gezondheidszorg | ||||||||
43 | 5,7 | 16 | 14,7 | 2,2 | 1,3-3,8 | NS | ||
651 | 86,7 | 73 | 67 | referentie | referentie | |||
87 | 11,6 | 21 | 19,3 | 2,1 | 1,2-3,4 | 2,1 | 1,2-3,7 | |
13 | 1,7 | 15 | 13,8 | 8,6 | 3,2-23,1 | 7,3 | 3,8-14,2 | |
Comorbiditeit | ||||||||
62 | 8,3 | 7 | 6,5 | 0,8 | 0,3-1,8 | NS | ||
306 | 40,7 | 43 | 39,4 | 0,9 | 0,6-1,4 | NS | ||
140 | 18,6 | 19 | 17,4 | 1,0 | 0,6-1,9 | NS | ||
100 | 13,3 | 30 | 27,5 | 2,2 | 1,3-3,9 | 2,2 | 1,3-3,7 | |
240 | 32 | 47 | 43,1 | 1,5 | 0,9-2,4 | NS | ||
69 | 9,2 | 9 | 8,3 | 0,7 | 0,3-1,5 | NS | ||
135 | 18 | 30 | 27,5 | 1,5 | 0,9-2,6 | NS | ||
88 | 11,7 | 12 | 11 | 1,1 | 0,5-2,0 | NS | ||
39 | 5,2 | 8 | 7,3 | 1,7 | 0,8-3,7 | NS | ||
41 | 5,5 | 9 | 8,3 | 1,8 | 0,8-4,1 | NS | ||
17 | 2,3 | 4 | 3,7 | 1,8 | 0,6-5,1 | NS | ||
3 | 0,4 | 1 | 0,9 | 2,2 | 0,2-21,5 | NS | ||
Medicatiegebruik | ||||||||
20 | 2,7 | 12 | 11 | 2,6 | 0,7-10,3 | 2,7 | 1,1-6,2 | |
209 | 27,8 | 38 | 15,4 | 1,2 | 0,7-1,9 | NS | ||
47 | 6,3 | 15 | 13,8 | 2,1 | 1,2-3,7 | 2,2 | 1,1-4,1 | |
Diagnose | ||||||||
290 | 38,6 | 18 | 16,5 | referentie | referentie | |||
309 | 41,1 | 34 | 31,2 | 1,5 | 0,8-2,8 | 1,5 | 0,8-2,8 | |
152 | 20,2 | 57 | 52,3 | 5,2 | 2,9-9,1 | 5,7 | 3,1-10,5 |
Variabele | Regressiecoëfficiënt | Score |
---|---|---|
Diagnose | ||
0 | 1 | |
0,395 | 4 | |
1,737 | 2 | |
Diabetes | 0,786 | 2 |
Gebruik van orale glucocorticoïden | 0,978 | 2 |
Gebruik van antibiotica in de voorafgaande maand | 0,765 | 2 |
Ziekenhuisopnamen in het voorafgaande jaar | ||
0 | 1 | |
0,752 | 2 | |
1,990 | 5 |
Afkappunt | N | Sensitiviteit | Specificiteit | PPV | NPV |
---|---|---|---|---|---|
? 1 | 644 | 0,90 | 0,27 | 0,15 | 0,95 |
? 2 | 406 | 0,72 | 0,56 | 0,19 | 0,93 |
? 3 | 325 | 0,69 | 0,67 | 0,23 | 0,94 |
? 4 | 244 | 0,62 | 0,77 | 0,28 | 0,93 |
? 5 | 102 | 0,42 | 0,93 | 0,45 | 0,92 |
? 6 | 87 | 0,40 | 0,94 | 0,51 | 0,92 |
? 7 | 29 | 0,17 | 0,99 | 0,66 | 0,89 |
? 8 | 28 | 0,17 | 0,99 | 0,68 | 0,89 |
? 9 | 18 | 0,13 | 0,99 | 0,78 | 0,88 |
? 10 | 11 | 0,09 | 1 | 0,91 | 0,88 |
? 11 | 4 | 0,04 | 1 | 1 | 0,88 |
? 12 | 3 | 0,03 | 1 | 1 | 0,88 |
? 13 | 2 | 0,02 | 1 | 1 | 0,88 |
Discussie
Bij patiënten ouder dan 80 jaar bij wie de huisarts een LLWI diagnosticeert, vonden wij vijf variabelen die onafhankelijk geassocieerd zijn met ziekenhuisopname of overlijden binnen dertig dagen na de diagnose. Dit zijn het type LLWI, de aanwezigheid van diabetes, het gebruik van orale glucocorticoïden, antibioticagebruik in de voorafgaande maand en ziekenhuisopname in het voorafgaande jaar.
Sterke en zwakke punten
Ons onderzoek heeft een aantal sterke punten. Ten eerste zijn onze gegevens afkomstig uit een grote database die in eerder onderzoek naar respiratoire infecties reeds valide is gebleken.282930 De deelnemende huisartsen zijn erin geoefend de diagnosen op geprotocolleerde wijze te registreren met gebruikmaking van de ICPC-codes.31 Andere sterke punten zijn dat het gevonden aantal voorspellende factoren relatief laag is (vijf), en dat deze factoren al aanwezig zijn in het patiëntendossier en goed bruikbaar zijn in de dagelijkse praktijk. Onze steekproef was betrekkelijk klein. Daardoor kan het zijn dat we bepaalde voorspellende determinanten niet hebben kunnen detecteren. Of dergelijke minder krachtige voorspellers ook klinisch relevant zijn, is onduidelijk. Een ander zwak punt is, dat we niet in staat zijn geweest onze data te valideren in een ander cohort. Ten derde waren we, omdat het een retrospectief onderzoek was, niet in staat de klinische variabelen uit anamnese en lichamelijk onderzoek te beoordelen. In prospectief onderzoek zijn verschillende klinische parameters gevonden die prognostische waarde hebben bij een pneumonie of LLWI, zoals verwardheid, ademfrequentie, temperatuur en bloeddruk.78111213161724 Toekomstig onderzoek zou daarom een prospectieve opzet moeten hebben en rekening moeten houden met deze klinische gegevens. Wij zijn er echter van overtuigd dat onze resultaten, bij gebrek aan zulk prospectief onderzoek, erg bruikbaar zijn in de huisartsenpraktijk. Daarbij moet men zich realiseren dat ons eindpunt ziekenhuisopname iets zegt over de mate van ziek-zijn, maar ook afhankelijk is van sociale omstandigheden en subjectieve beslissingen. Desalniettemin blijft het voor de patiënt een erg relevant eindpunt en is het dus belangrijk daarop te anticiperen.
Vergelijking met andere onderzoeken
Een aantal van de gevonden predictoren hadden we, zoals te verwachten was, ook al gevonden in het oorspronkelijke onderzoek onder 65-plussers waaruit we de gegevens van deze oudere subpopulatie geselecteerd hebben. Leeftijd en hartfalen waren in de groep van 80 jaar en ouder echter geen voorspellers meer. Hartfalen kwam veel voor in deze subgroep (33,4%). Waarschijnlijk hebben veel oudere patiënten mild hartfalen, maar zorgt dat in het algemeen niet voor een duidelijk groter risico op complicaties. Bekend is dat patiënten met ernstig hartfalen een onstabiele gezondheidssituatie hebben en een hoog risico op complicaties.35 Helaas konden wij geen onderscheid maken tussen mild en ernstig hartfalen. Enkele andere onderzoeken hebben tegenstrijdige verbanden gevonden tussen hartfalen en LLWI.18212225 Er bestaat discussie over de invloed van leeftijd op het ontstaan van complicaties bij een LLWI.7911121417192021222426 Één van de genoemde onderzoeken suggereert dat leeftijd niet langer een aparte prognostische factor kan zijn in een populatie die alleen oudere patiënten bevat.11 Juist in zo’n populatie verliest leeftijd op zichzelf zijn prognostische waarde en worden andere factoren, in het bijzonder onderliggend lijden, belangrijker. De vijf predictoren die wij vonden, zijn in andere populaties al eens benoemd. Aangetoond is dat diabetes geassocieerd is met een grotere kans op infecties,323334 en dat de kans op complicaties bij een LLWI groter is voor diabetespatiënten.2232 In ons onderzoek blijkt dat met name de wat ernstiger, namelijk insulineafhankelijke, vormen van diabetes het risico op de gecombineerde uitkomst vergroten. Ditzelfde geldt waarschijnlijk ook voor andere chronische ziekten. Wij vonden bijvoorbeeld dat het gebruik van orale glucocorticoïden het risico op de gecombineerde uitkomst vergrootte, wat kan betekenen dat patiënten met een ernstige vorm van COPD een verhoogd risico hebben en de mildere gevallen niet. Het feit dat antibioticagebruik een slechtere uitkomst voorspelde, ondersteunt deze veronderstelling: ook dit is waarschijnlijk een indicatie van relevant onderliggend lijden.
Conclusie
Ernstige comorbiditeit, in het bijzonder de aanwezigheid van insulineafhankelijke diabetes of een exacerbatie COPD waarvoor orale glucocorticoïden noodzakelijk zijn, vergroot het risico op complicaties bij patiënten van 80 jaar of ouder met een lageluchtweginfectie. Dit risico is onafhankelijk van de leeftijd. Onze analyse zou herhaald moeten worden in een validatiecohort, en prospectieve onderzoeken zouden de risicoschatting aan de hand van klinische tekenen en symptomen moeten verbeteren. Verder is uiteraard interventieonderzoek nodig om te bepalen wat het nut is van prognostische modellen bij de behandeling van patiënten.
Dankwoord
Wij willen de huisartsen van Huisartsen Netwerk Utrecht hartelijk danken voor het beschikbaar stellen van de data.
Literatuur
- 1.↲Macfarlane J, Holmes W, Gard P, Macfarlane R, Rose D, Weston V, et al. Prospective study of the incidence, aetiology and outcome of adult lower respiratory tract illness in the community. Thorax 2001;56:109-14.
- 2.↲Verheij RA, Te Brake JHM, Abrahamse H, Van den Hoogen H, Braspenning J, Jabaaij L, et al. Landelijk Informatienetwerk Huisartsenzorg. Feiten en cijfers over huisartsenzorg in Nederland [website]. Utrecht/Nijmegen, NIVEL/WOK. http://www.LINH.nl, Top 20 (deel)contacten naar aandoening, geraadpleegd 2005.
- 3.↲Hak E, Rovers MM, Kuyvenhoven MM, Schellevis FG, Verheij TJ. Incidence of GP-diagnosed respiratory tract infections according to age, gender and high-risk co-morbidity: the Second Dutch National Survey of General Practice. Fam Pract 2006;23:291-4.
- 4.↲Loeb M. Pneumonia in older persons. Clin Infect Dis 2003;37:1335-9.
- 5.↲Janssens JP. Pneumonia in the elderly (geriatric) population. Curr Opin Pulm Med 2005;11:226-30.
- 6.↲Janssens JP, Krause KH. Pneumonia in the very old. Lancet Infect Dis 2004;4:112-24.
- 7.↲↲↲↲↲↲Conte HA, Chen YT, Mehal W, Scinto JD, Quagliarello VJ. A prognostic rule for elderly patients admitted with community-acquired pneumonia. Am J Med 1999;106:20-8.
- 8.↲↲↲↲↲Ewig S, Bauer T, Hasper E, Pizzulli L, Kubini R, Luderitz B. Prognostic analysis and predictive rule for outcome of hospital-treated community-acquired pneumonia. Eur Respir J 1995;8:392-7.
- 9.↲↲↲↲↲Farr BM, Sloman AJ, Fisch MJ. Predicting death in patients hospitalized for community-acquired pneumonia. Ann Intern Med 1991;115:428-36.
- 10.↲↲↲↲Fine MJ, Orloff JJ, Arisumi D, Fang GD, Arena VC, Hanusa BH, et al. Prognosis of patients hospitalized with community-acquired pneumonia. Am J Med 1990;88(5N):1N-8N.
- 11.↲↲↲↲↲↲Garcia-Ordonez MA, Garcia-Jimenez JM, Paez F, Alvarez F, Poyato B, Franquelo M, et al. Clinical aspects and prognostic factors in elderly patients hospitalised for community-acquired pneumonia. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2001;20:14-9.
- 12.↲↲↲↲↲Lim WS, Van der Eerden MM, Laing R, Boersma WG, Karalus N, Town GI, et al. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax 2003;58:377-82.
- 13.↲↲↲↲Myint PK, Kamath AV, Vowler SL, Maisey DN, Harrison BD. The CURB (confusion, urea, respiratory rate and blood pressure) criteria in community-acquired pneumonia (CAP) in hospitalised elderly patients aged 65 years and over: a prospective observational cohort study. Age Ageing 2005;34:75-7.
- 14.↲↲↲Hak E, Wei F, Nordin J, Mullooly J, Poblete S, Nichol KL. Development and validation of a clinical prediction rule for hospitalization due to pneumonia or influenza or death during influenza epidemics among community-dwelling elderly persons. J Infect Dis 2004;189:450-8.
- 15.↲↲↲↲↲Farr BM, Bartlett CL, Wadsworth J, Miller DL. Risk factors for community-acquired pneumonia diagnosed upon hospital admission. British Thoracic Society Pneumonia Study Group. Respir Med 2000;94:954-63.
- 16.↲↲↲↲↲Lim WS, Macfarlane JT. Defining prognostic factors in the elderly with community acquired pneumonia: a case controlled study of patients aged > or = 75 yrs. Eur Respir J 2001;17:200-5.
- 17.↲↲↲↲↲Riquelme R, Torres A, El-Ebiary M, De la Bellacasa JP, Estruch R, Mensa J, et al. Community-acquired pneumonia in the elderly: A multivariate analysis of risk and prognostic factors. Am J Respir Crit Care Med 1996;154:1450-5.
- 18.↲↲↲Farr BM, Woodhead MA, Macfarlane JT, Bartlett CL, McCraken JS, Wadsworth J, et al. Risk factors for community-acquired pneumonia diagnosed by general practitioners in the community. Respir Med 2000;94:422-7.
- 19.↲↲Koivula I, Sten M, Makela PH. Risk factors for pneumonia in the elderly. Am J Med 1994;96:313-20.
- 20.↲↲↲Pachon J, Prados MD, Capote F, Cuello JA, Garnacho J, Verano A. Severe community-acquired pneumonia. Etiology, prognosis, and treatment. Am Rev Respir Dis 1990;142:369-73.
- 21.↲↲↲↲Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, Hanusa BH, Weissfeld LA, Singer DE, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med 1997;336:243-50.
- 22.↲↲↲↲↲↲Bont J, Hak E, Hoes AW, Schipper M, Schellevis FG, Verheij TJ. A prediction rule for elderly primary-care patients with lower respiratory tract infections. Eur Respir J 2007;29:969-75.
- 23.↲Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CP, Hershfield ES, Harding GK, Nelson NA. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med 1987;106:196-204.
- 24.↲↲↲Seppa Y, Bloigu A, Honkanen PO, Miettinen L, Syrjala H. Severity assessment of lower respiratory tract infection in elderly patients in primary care. Arch Intern Med 2001;161:2709-13.
- 25.↲↲Hak E, Bont J, Hoes AW, Verheij TJ. Prognostic factors for serious morbidity and mortality from community-acquired lower respiratory tract infections among the elderly in primary care. Fam Pract 2005;22:375-80.
- 26.↲↲Houston MS, Silverstein MD, Suman VJ. Risk factors for 30-day mortality in elderly patients with lower respiratory tract infection. Community-based study. Arch Intern Med 1997;157:2190-5.
- 27.↲Zeger SL, Liang KY. Longitudinal data analysis for discrete and continuous outcomes. Biometrics 1986;42:121-30.
- 28.↲Hak E, Buskens E, Van Essen GA, De Bakker DH, Grobbee DE, Tacken MA, et al. Clinical effectiveness of influenza vaccination in persons younger than 65 years with high-risk medical conditions: the PRISMA study. Arch Intern Med 2005;165:274-80.
- 29.↲Plasschaert AI, Rovers MM, Schilder AG, Verheij TJ, Hak E. Trends in doctor consultations, antibiotic prescription, and specialist referrals for otitis media in children: 1995-2003. Pediatrics 2006;117:1879-86.
- 30.↲Hak E, Buskens E, Nichol KL, Verheij TJ. Do recommended high-risk adults benefit from a first influenza vaccination? Vaccine 2006;24:2799-802.
- 31.↲Smeets HM, Kuyvenhoven MM, Prinsen TJ, Rutten FG, Numans ME, Verheij TJ. Validity of ICPC codes by general practitioners (poster at Congress of Dutch College of General Practitioners 2008).
- 32.↲↲Falguera M, Pifarre R, Martin A, Sheikh A, Moreno A. Etiology and outcome of community-acquired pneumonia in patients with diabetes mellitus. Chest 2005;128:3233-9.
- 33.↲Muller LM, Gorter KJ, Hak E, Goudzwaard WL, Schellevis FG, Hoepelman AI, et al. Increased risk of common infections in patients with type 1 and type 2 diabetes mellitus. Clin Infect Dis 2005;41:281-8.
- 34.↲Shah BR, Hux JE. Quantifying the risk of infectious diseases for people with diabetes. Diabetes Care 2003;26:510-3.
- 35.↲Fonarow GC. Epidemiology and risk stratification in acute heart failure. Am Heart J 2008;155:200-7.
Reacties
Er zijn nog geen reacties.