Samenvatting
Cals JW, De Bock L, Beckers PJ, Francis NA, Hopstaken RM, Hood K, De Bont EG, Butler CC, Dinant GJ. Praten en prikken bij luchtweginfecties: 3,5 jaar follow-up van een gerandomiseerde interventiestudie. Huisarts Wet 2014;57(1):6-9.
We onderzochten het langetermijneffect van een eenmalig bezoek aan een huisarts die een CRP-sneltest gebruikte of een communicatietraining had gevolgd over het spreekuurbezoek en antibioticumvoorschriften van volwassen patiënten met een luchtweginfectie op de lange termijn.
We hebben patiënten na een factorieel, clustergerandomiseerd interventieonderzoek 3,5 jaar gevolgd. Van 379 patiënten (20 huisartspraktijken) die hun huisarts bezochten vanwege acute hoest, hadden we complete data (88% van het originele trial cohort). Primaire uitkomstmaten waren het aantal consulten voor luchtweginfecties per patiënt per jaar en het percentage antibioticavoorschriften uitgeschreven tijdens deze consulten.
Het gemiddelde aantal consulten voor luchtweginfecties was 0,40 per patiënt per jaar in de CRP-groep in vergelijking met 0,56 per patiënt per jaar in de groep zonder CRP-sneltest (p = 0,12). Voor de communicatietrainingsgroep en de groep zonder communicatietraining waren dit respectievelijk 0,36 en 0,57 consulten per patiënt per jaar (p = 0,09). Tijdens follow-up werd in de CRP-groep 30,7% van de luchtweginfecties behandeld met antibiotica in vergelijking met 35,7% in de groep zonder CRP (p = 0,36). Voor de communicatietrainingsgroep in vergelijking met de groep zonder communicatietraining was dit respectievelijk 26,3% en 39,1% (p = 0,02), respectievelijk.
Het gebruik van een CRP-sneltest of toepassing van verbeterde communicatieve vaardigheden door huisartsen zorgt er niet voor dat patiënten minder vaak of vaker het spreekuur bezoeken voor luchtweginfecties. De CRP-sneltest werd slechts sporadisch ingezet bij dezelfde patiënt en medicaliseert derhalve niet. Patiënten die werden gezien door een huisarts die de communicatietraining had gevolgd, kregen ook in de 3,5 jaar na de trial significant minder antibiotica voor luchtweginfecties.
Wat is bekend?
-
Enige jaren geleden is aangetoond dat een CRP-sneltest en een training in specifieke communicatieve vaardigheden voor de huisarts een flinke reductie teweegbrachten in het aantal antibioticavoorschriften voor patiënten met een luchtweginfectie.
-
De CRP-sneltest is inmiddels opgenomen in de NHG-Standaard Acuut hoesten.
-
Het langetermijneffect van deze interventies is onzeker. Sneltests zouden kunnen leiden tot extra spreekuurbezoek; betere communicatie kan het zelfmanagement verbeteren en daardoor juist leiden tot minder consulten.
Wat is nieuw?
-
De CRP-sneltest medicaliseert niet; patiënten komen na zo’n prik niet vaker met soortgelijke klachten naar het spreekuur.
-
Een training in communicatieve vaardigheden voor huisartsen zorgt er evenmin voor dat patiënten minder vaak op het spreekuur komen.
-
Wel had de communicatietraining tot resultaat dat huisartsen in de eerste 3,5 jaar erna significant minder antibiotica voorschreven.
Inleiding
Acute hoest door luchtweginfecties is de meest geziene ingangsklacht in de Nederlandse huisartsenpraktijk.1 Aangezien de antibioticaresistentie toeneemt, is het van groot belang dat huisartsen niet te vaak antibiotica voorschrijven tijdens deze consulten.2 Factoren die het voorschrijven van antibiotica bevorderen, zijn onder meer de verwachtingen van de patiënt, de opvattingen van de huisarts over deze verwachtingen en de diagnostische onzekerheid of een infectie ernstig dan wel onschuldig is.3
Enige jaren geleden hebben wij in twee gerandomiseerde trials met 688 patiënten aangetoond dat een sneltest op C-reactief proteïne (CRP) in combinatie met een communicatietraining het aantal antibioticavoorschriften deed afnemen zonder dat dit leidde tot een langere duur van de luchtweginfectie of minder patiënttevredenheid.45 We legden de deelnemende huisartsen destijds uit dat de CRP-sneltest aanvullende waarde had bij het identificeren van patiënten met een laag risico op een gecompliceerd beloop. De sterkste daling in het aantal voorschriften zagen we bij volwassen patiënten met een CRP-waarde < 20 mg/l. Een afkappunt van 20 mg/l kan veilig gebruikt worden om patiënten geen antibiotica voor te schrijven – ongeveer 75% van de patiënten in de huisartsenpraktijk. Patiënten met een CRP-waarde ≥ 100 mg/l (ongeveer 5% van de patiënten) moeten antibiotica krijgen, terwijl de huisarts bij CRP-waarden van 21-99 mg/l (ongeveer 20% van de patiënten) een individuele afweging moet maken op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek. Voor deze 20% van de patiënten is het te overwegen ze een uitgesteld recept mee te geven. De onderzoeksbevindingen zijn inmiddels opgenomen in de NHG-Standaard Acuut Hoesten.6
Het langetermijneffect van de interventies bleef echter onzeker. Het gebruik van sneltests voor veelvoorkomende infecties zou kunnen leiden tot een toename van het aantal spreekuurbezoeken voor soortgelijke symptomen. Maar het was evengoed mogelijk dat de betere communicatie tijdens het consult het zelfmanagement zou verbeteren en daardoor het aantal consulten zou doen afnemen. Tot op heden zijn deze langetermijneffecten nog niet onderzocht. Daarom volgden wij een gerandomiseerd trialcohort van 431 patiënten met acute hoestklachten gedurende 3,5 jaar, om te onderzoeken wat het langetermijneffect van de interventies is op het aantal consulten en antibioticavoorschriften.
Methoden
Ons onderzoek is een langetermijnfollow-up van een pragmatisch factorieel clustergerandomiseerd interventieonderzoek, waarin het effect van twee contrasterende interventies op het beleid bij luchtweginfecties in de huisartsenpraktijk werd onderzocht. In het oorspronkelijke onderzoek onderzochten we het effect van een CRP-sneltest en een communicatietraining onder huisartsen, gecombineerd en apart, op het aantal antibioticavoorschriften voor luchtweginfecties. Voor dit onderzoek recruteerden 40 huisartsen uit 20 praktijken in Zuidoost-Brabant 431 volwassen patiënten. Details van het oorspronkelijke onderzoek zijn elders na te lezen.4 Het follow-uponderzoek volgde het effect van de beschreven interventies op het aantal consulten en antibioticavoorschriften in deze populatie gedurende 3,5 jaar.7
Dataverzameling en uitkomstmaten
Voor dit onderzoek definieerden we een baselineperiode, zijnde de pre-interventiejaren (jaren voor het oorspronkelijke onderzoek), en een follow-upperiode, zijnde de post-interventiejaren (jaren na het oorspronkelijke onderzoek), waarbinnen we zochten naar episoden van luchtweginfecties. De gegevens over de episoden, inclusief medicatie en herhaalbezoeken, verkregen we uit de elektronische patiëntendossiers. Voor de follow-upperiode registreerden we de gegevens vanaf het einde van de oorspronkelijke 28 dagen follow-up in 2006-2007 tot uiterlijk 1 juli 2010. Voor de baselineperiode registreerden we dezelfde gegevens over een even lange periode voorafgaand aan de inclusie in het oorspronkelijke onderzoek. We deden dit zodanig dat baseline- en follow-upperiode voor iedere patiënt gelijk waren.
We verzamelden voor beide periodes de volgende variabelen: het aantal episoden van luchtweginfecties aan de hand van de ICPC-code, het aantal aan de luchtweginfectie gerelateerde consulten (inclusief telefonische consulten), het aantal antibioticavoorschriften per episode en eventuele aanvullende diagnostiek, inclusief de CRP-sneltest en onderzoeken naar comorbiditeit.
De primaire uitkomstmaten waren het gemiddelde aantal luchtweginfecties waarvoor patiënten gedurende 3,5 jaar follow-up hun huisarts consulteerden (aantal consulten per patiënt per jaar), en het percentage hiervan dat resulteerde in een recept voor antibiotica.
Analyse
In onze analyse vergeleken wij de volgende groepen uit het oorspronkelijke onderzoek: huisartsen die de CRP-sneltest gebruikten versus huisartsen die de test niet gebruikten (gecorrigeerd voor het effect van de communicatietraining); huisartsen die de communicatietraining hadden gehad versus huisartsen die die training niet hadden gehad (gecontroleerd voor de CRP-sneltest).
In de primaire analyse bestudeerden we het effect van de interventies op episoden en gerelateerde antibioticavoorschriften gedurende follow-up, vergeleken met de controlegroep. We gebruikten een multilevel lineair regressiemodel om te controleren voor verschillen tussen huisartsen, andere interventies, het baseline-aantal episoden per patiënt per jaar, het baseline-aantal antibioticavoorschriften per patiënt per jaar en comorbiditeit (COPD).
Resultaten
Voor 379 (87,9%) van de oorspronkelijke 431 patiënten beschikten we over de complete follow-upgegevens, de overige 52 patiënten excludeerden wij omdat hun medische gegevens niet langer beschikbaar waren. De CRP-sneltestgroep telde 203 patiënten, de CRP-controlegroep 176 patiënten; de communicatietrainingsgroep telde 178 patiënten en de communicatietrainingscontrolegroep 201 patiënten.
De gemiddelde follow-upduur was 3,67 jaar. Gedurende deze periode registreerden we 667 episoden van luchtweginfecties, die resulteerden in 1010 consulten onder de 379 patiënten (gemiddeld 1,51 consult per episode). Tijdens de baselineperiode werden er 586 episoden geregistreerd en 881 daaraan gerelateerde consulten (gemiddeld 1,50 consult per episode). Patiënten met COPD (n = 48, 12,7%) waren verantwoordelijk voor 135 (23,0%) episoden en 188 (21,3%) consulten gedurende de baselineperiode en 221 (33,3%) episoden en 350 (34,7%) consulten gedurende de follow-upperiode. [Tabel 1] toont de kenmerken van de deelnemers aan het vervolgonderzoek, verdeeld over de interventie- en controlegroepen.
We vonden geen significant verschil tussen het aantal episoden van luchtweginfecties in de interventie- en de controlegroepen gedurende de follow-upperiode [tabel 2]: het gemiddelde was 0,4 episoden per patiënt per jaar in de CRP-sneltestgroep en 0,56 in de CRP-controlegroep (p = 0,12). In de groep met communicatietraining was het gemiddelde 0,36 episoden per patiënt per jaar, en in de controlegroep 0,57 (p = 0,09).
Tabel1Patiëntkenmerken van de interventie- en controlegroepen in het vervolgonderzoek
| Patiëntkenmerk | CRP-test | Communicatietraining | ||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| wel (n = 203) | niet (n = 176) | p | wel (n = 178) | niet (n = 201) | p | |||||
| n | (%) | n | (%) | n | (%) | n | (%) | |||
| Vrouwen | 119 | (58,6) | 116 | (65,9) | 0,145 | 118 | (66,3) | 117 | (58,2) | 0,11 |
| Gemiddelde leeftijd, jaren (SD) | 49,4 | (14,5) | 50,4 | (15,6) | 0,526 | 51,0 | (15,3) | 48,8 | (14,6) | 0,12 |
| Comorbiditeit | ||||||||||
| 22 | (10,8) | 26 | (14,8) | 0,251 | 20 | (11,2) | 28 | (13,9) | 0,43 |
| 27 | (13,3) | 28 | (15,9) | 0,472 | 27 | (15,2) | 28 | (13,9) | 0,73 |
| Antibiotica | ||||||||||
| 64 | (31,5) | 96 | (54,5) | 0,000 | 49 | (27,5) | 111 | (55,2) | |
| 92 | (45,3) | 105 | (59,7) | 0,005 | 69 | (38,8) | 128 | (63,7) | |
Waarden zijn aantallen met percentages, behalve wanneer anders aangegeven. De p-waarden zijn berekend met de mann-whitneytoets (leeftijd) of de chikwadraattoets (andere variabelen); vetgedrukte waarden zijn significant.
Tabel2Gemiddeld aantal episoden met luchtweginfecties in de follow-upperiode
| Gemiddeld aantal episoden | Ongecorrigeerd verschil | Gecorrigeerd verschil* | p | ||
|---|---|---|---|---|---|
| controlegroep | interventiegroep | ||||
| CRP-test | 0,56 (0,43-0,68) | 0,40 (0,33-0,47) | –0,16 | –0,10 | 0,12 |
| Communicatietraining | 0,57 (0,46-0,69) | 0,36 (0,30-0,42) | –0,21 | –0,11 | 0,09 |
Weergegeven is het gemiddeld aantal episoden per persoon per jaar, met 95%-BI. De p-waarden zijn berekend met een multilevel lineair regressiemodel.
* Gecontroleerd en gecorrigeerd voor variatie tussen huisartsen, beide interventies, aantal episoden tijdens de baselineperiode en eventuele COPD.
In de baselineperiode was het percentage episodes waarbij antibiotica werd voorgeschreven in de CRP-groep 40,7% (95%-BI 34,5-46,7) tegenover 34,1% (95%-BI 27,8-40,3) in de CRP-controlegroep, en 34,5% (95%-BI 28,3-40,7) in de groep met communicatietraining versus 40,4% (95%-BI 34,2-46,6) in de groep zonder communicatietraining.
In de follow-upperiode werd in de CRP-groep 30,7% van de luchtweginfecties behandeld met antibiotica, tegenover 35,7% in de groep zonder CRP (p = 0,36). Let wel, ook de 203 patiënten in de CRP-groep kregen tijdens de follow-upperiode over het algemeen geen CRP-sneltest: de test werd in deze periode bij slechts 11 (3,7%) van de 294 episoden in deze groep gebruikt. De huisartsen die getraind waren in communicatieve vaardigheden, schreven in de follow-upperiode antibiotica voor bij 26,3% van de episoden, de huisartsen die die training niet gehad hadden, deden dat bij 39,1% (p = 0,02) [tabel 3]. We vonden geen significante interactie tussen beide interventies voor wat betreft het aantal episoden (p = 0,17) of antibioticavoorschriften (p = 0,57).
Tabel3Percentage luchtweginfecties behandeld met antibiotica tijdens de follow-upperiode
| Percentage episoden | Ongecorrigeerd verschil | Gecorrigeerd verschil* | p | ||
|---|---|---|---|---|---|
| controlegroep | interventiegroep | ||||
| CRP-test | 35,7 (29,5-42,0) | 30,7 (25,0-36,4) | –5,0 | –4,1 | 0,36 |
| Communicatietraining | 39,1 (33,1-45,1) | 26,3 (20,6-32,0) | –12,8 | –10,4 | 0,02 |
Waarden zijn percentages met 95%-BI. De p-waarden zijn berekend met een multilevel lineair regressiemodel; vetgedrukte waarden zijn significant.
* Gecontroleerd en gecorrigeerd voor variatie tussen huisartsen, beide interventies, aantal episoden tijdens de baselineperiode en eventuele COPD.
Discussie
Een eenmalig bezoek aan een huisarts die een CRP-sneltest tot zijn beschikking had of een communicatietraining had gevolgd, had geen effect op het spreekuurbezoek voor luchtweginfecties in de 3,5 jaar daarna. Huisartsen die een communicatietraining hadden gedaan, schreven in de 3,5 jaar na die training significant minder antibiotica voor bij luchtweginfecties. Dit effect vonden we niet bij de huisartsen die de CRP-sneltest tot hun beschikking hadden.
In principe zou het gebruik van sneltests in de huisartsenpraktijk kunnen leiden tot medicalisering en een toename van het aantal consulten voor de betreffende aandoening.8 Wij vonden in dit onderzoek geen bewijs dat dit daadwerkelijk zo is. De huisartsen gebruikten de CRP-sneltest na afloop van ons oorspronkelijke onderzoek slechts zeer zelden opnieuw bij dezelfde patiënten (slechts 11 maal bij 203 patiënten). We vonden daarentegen ook geen bevestiging van de gedachte dat een communicatietraining, die huisartsen leert evidence-based informatie te verstrekken, leidt tot meer zelfmanagement door patiënten, en daardoor tot minder spreekuurbezoek voor luchtweginfecties.
Sterke en zwakke punten van het onderzoek
Het gebruik van medische dossiers voor follow-updoeleinden heeft beperkingen. Om te corrigeren voor het verschil in follow-uptijd hebben we het aantal episoden van luchtweginfecties per patiënt per jaar berekend. Door deze uitkomstmaat te gebruiken, zijn we zeker van het feit dat alle patiënten gelijkelijk hebben bijgedragen aan de analyse. We kozen bewust voor een einddatum in juli, zodat het aantal winterdagen in de baseline- en de follow-upperiode gelijk zou zijn.
Huisartsen verschillen in het gebruik van ICPC-codes die voor (lage)luchtweginfecties beschikbaar zijn.9 Hierdoor konden we geen onderscheid maken tussen bovenste- en ondersteluchtweginfecties. Anders dan bij het oorspronkelijke onderzoek konden we in dit follow-uponderzoek de huisarts of de patiënt geen gegevens laten registreren over de ernst van de infecties zelf, en we konden dus ook niet bepalen of het om zelflimiterende of om ernstiger luchtweginfecties ging. We weten echter dat patiënten met luchtwegklachten vooral naar de dokter gaan voor symptoomverlichting en geruststelling.10 Toch lijkt het ons onwaarschijnlijk dat het gevonden verschil in voorschrijfgedrag na de communicatietraining het gevolg is van een verschil in ziekte-ernst, want het aantal consulten bleef in alle groepen gelijk.
Toepassing in de praktijk
We weten niet hoe vaak de huisartsen de aangeleerde communicatietechnieken daarwerkelijk gebruikt hebben gedurende de follow-upperiode. Wel hebben we eerder gevonden dat het gebruik van deze vaardigheden na 6 maanden nog adequaat was,11 en konden we vaststellen dat de vaardigheden intact bleven gedurende de 2 jaar dat ons oorspronkelijke onderzoek duurde.4 Ons follow-uponderzoek bevestigt niet dat wetenschappelijk onderbouwde informatie over beloop en behandeling van luchtweginfecties leidt tot een afname van het spreekuurbezoek. Het breder toepassen van deze communicatietechnieken, buiten lageluchtweginfecties, kan echter wel een verklaring zijn voor de afname van antibioticavoorschriften voor luchtweginfecties in het algemeen.
In ons onderzoek leidde het gebruik van de CRP-sneltest niet tot een toegenomen vraag naar de test bij latere, soortgelijke episoden of symptomen bij dezelfde patiënten. Dit strookt met eerdere kwalitatieve bevindingen over de opvattingen van huisartsen, en met de NHG-Standaard die het gebruik van de CRP-sneltest alleen aanraadt bij diagnostische onzekerheid.6 Vrijwel alle praktijken namen de CRP-sneltest na het onderzoek op in hun reguliere zorgaanbod. Eerder onderzoek in H&W toonde aan dat samenwerking tussen huisartsenpraktijken en een geaccrediteerd (eerstelijns)laboratorium succesvolle implementatie en kwalitatief hoogwaardig gebruik van de CRP-sneltest mogelijk maakt.12 Daarnaast benadrukte een ander artikel dat sneltests behulpzaam kunnen zijn in het grijze gebied van diagnostische onzekerheid.13 Juist het toevoegen van een sneltest kan de waarschijnlijkheid van een ernstige aandoening verkleinen, al zijn training en scholing in het gebruik en de interpretatie van de verschillende waarden cruciaal voor de betrouwbaarheid. Voor Nederlandse huisartsen is deze training geaccrediteerd te volgen op www.acutehoest.nl.
Conclusie
Aangezien de interventies effect hebben op het aantal antibioticavoorschriften op de korte termijn en niet leiden tot een toename van het aantal consulten op de lange termijn, is implementatie van zowel de CRP-sneltest als de communicatietraining in de huisartsenpraktijk op grote schaal aan te raden. De CRP-sneltest moet, in overeenstemming met de NHG-Standaard, alleen worden aangeraden voor patiënten bij wie twijfel bestaat over de ernst van de ziekte en de noodzaak van antibiotica. Het trainen van specifieke communicatieve vaardigheden heeft mogelijk een uitgebreider langetermijneffect op het voorschrijfgedrag bij luchtweginfecties in het algemeen en bij acute hoest in het bijzonder.
Dankwoord
We danken alle deelnemende patiënten, en onze grote dank gaat uit naar de huisartsen en assistentes van de deelnemende huisartsenpraktijken: Gezondheidscentrum Meerhoven, Gezondheidscentrum Woensel, Gezondheidscentrum Prinsejagt, Gezondheidscentrum Tongelre, Gezondheidscentrum Stratum, Gezondheidscentrum Orion, Gezondheidscentrum Josephlaan (Stichting Gezondheidscentra Eindhoven), Gezondheidscentrum Plus, Gezondheidscentrum Mercuur (Eindhoven) Gezondheidscentrum Leonardus, Gezondheidscentrum Brandevoort (Helmond), Huisartsenpraktijk De Vocht en De Vocht (Leende), Huisartsenpraktijk De Bie en De Kock (Deurne), Huisartsenpraktijk Van Straaten (Liessel), Huisartsenpraktijk Bakel (Bakel), Huisartsenpraktijk Beukenlaan (Reusel), Huisartsenpraktijk Roelofsen en Versteegh (Someren), Huisartsenpraktijk Vessem (Vessem), Huisartsenpraktijk Hapert (Hapert), Huisartsenpraktijk Anderegglaan (Nuenen).
Literatuur
- 1.↲Kuyvenhoven MM, Van Balen FA, Verheij TJ. Outpatient antibiotic prescriptions from 1992 to 2001 in The Netherlands. J Antimicrob Chemother 2003;52:675-8.
- 2.↲Nordberg P, Monnet DL, Cars O. Antibacterial drug resistance: options for concerted action. Geneva: WHO, 2005.
- 3.↲Butler CC, Kinnersley P, Prout H, Rollnick S, Edwards A, Elwyn G. Antibiotics and shared decision-making in primary care. J Antimicrob Chemother 2001;48:435-40.
- 4.↲↲↲Cals JW, Butler CC, Hopstaken RM, Hood K, Dinant GJ. Effect of point of care testing for C reactive protein and training in communication skills on antibiotic use in lower respiratory tract infections: cluster randomised trial. BMJ 2009;338:b1374.
- 5.↲Cals JW, Schot MJ, De Jong SA, Dinant GJ, Hopstaken RM. Point-of-care C-reactive protein testing and antibiotic prescribing for respiratory tract infections: a randomized controlled trial. Ann Fam Med 2010;8:124-33.
- 6.↲↲Verheij T, Hopstaken R, Prins J, Salomé P, Bindels P, Ponsioen B, et al. NHG-Standaard Acuut hoesten. Huisarts Wet 2011;54:68-92.
- 7.↲Cals JW, De Bock L, Beckers PJ, Francis NA, Hopstaken RM, Hood K, et al. Enhanced communication skills and C-reactive protein point-of-care testing for respiratory tract infection: 3.5-year follow-up of a cluster randomized trial. Ann Fam Med 2013;11:157-64.
- 8.↲Hay AD, Juttner KV. Antibiotics for acute cough in primary care. BMJ 2009;338:b834.
- 9.↲Stocks N, Fahey T. Labelling of acute respiratory illness: evidence of between-practitioner variation in the UK. Fam Pract 2002;19:375-7.
- 10.↲Van Driel ML, De Sutter A, Deveugele M, Peersman W, Butler CC, De Meyere M, et al. Are sore throat patients who hope for antibiotics actually asking for pain relief? Ann Fam Med 2006;4:494-9.
- 11.↲Cals JW, Scheppers NA, Hopstaken RM, Hood K, Dinant GJ, Goettsch H, et al. Evidence based management of acute bronchitis; sustained competence of enhanced communication skills acquisition in general practice. Patient Educ Couns 2007;68:270-8.
- 12.↲Hopstaken R, Verdijk N, Van den Broek N, Verspaandonk K, Meulepas M, Helder C, et al. CRP-sneltest in de dagelijkse praktijk. Huisarts Wet 2012;9:388-92.
- 13.↲Cals J, Van Weert H. Sneltests: hoop of hype? Huisarts Wet 2011;54:543-7.
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
