NHG-Standaard Hoofdtrauma

Samenvatting

NHG-werkgroep Hoofdtrauma. The Dutch College of General Practitioners’ guideline Head injury. Huisarts Wet 2015;58(2):82-8.

The Dutch College of General Practitioners’ guideline on ‘Head injury’ provides guidelines for the diagnosis and treatment of patients with head injury seen within the first 24 hours. These patients may have fallen on their head, hit their head hard, have been exposed to acceleration-deceleration injury, or have been hit, with considerable force, on the head with a hard object. This guideline is as consistent as possible with existing guidelines for ambulance teams and secondary care.

Diagnostic investigations Diagnostic investigations are focused on the cause and mechanisms of the accident, assessment of neurological symptoms that could be indicative of traumatic brain injury, and evaluation of risk factors that could increase the risk of brain injury, such as use of anticoagulants. Factors that increase the risk of such injury have been established on the basis of evidence from secondary care and consensus. During the physical examination, and independent on the ABCDE assessment, the severity of the injury and the presence of scalp haematoma should be ascertained. The relative importance of findings and risk factors is in part determined by the age of the patient, and thus the risk factors mentioned in the guideline differ for patients younger or older than 16 years.

Management Referral to an accident and emergency department is indicated for patients with a high risk of traumatic brain injury. Criteria for urgent referral are unconsciousness or strongly diminished consciousness, neurological deficits, post-traumatic fits or seizures, or suspicion of severe injury following high-energy trauma. Referral to, or consultation with, a specialist is advised if there is an increased risk of brain injury. For example, patients who are taking anticoagulants (such as coumarin derivatives, direct oral anticoagulants, and low-molecular-weight heparin, but not thrombocyte aggregation inhibitors) or who have three or more risk factors for brain injury. Patients with no or only a few risk factors can be treated by the general practitioner unless there are other reasons to refer the patient or to consult a specialist, such as unreliable history, unclear cause of the trauma, comorbidity, abnormal ABCDE findings, altered behaviour, or anxiety on the part of the patient or relatives.

Watchful waiting and regularly waking patients from sleep may be appropriate for patients who have some risk factors for brain injury but which are not sufficient to warrant referral. While little is known about the prognostic value of this approach, it is often used in general practice as a way to monitor the course of head injury and to prevent unnecessary referral. Patients should be examined and given written instructions, to ensure that this waking protocol is followed at home.

All patients treated in general practice should be given information about the course of symptoms and signs and be given general advice about how to resume their normal activities. These patients should also be told to contact their general practitioner if they experience altered consciousness, persistent amnesia, marked increase in headache, and repeated vomiting.

Kernboodschappen

Inventariseer bij elk hoofdtrauma de risicofactoren voor intracranieel letsel: deze zijn voor patiënten van 16 jaar en ouder deels anders dan voor patiënten jonger dan 16 jaar.
Verwijs of consulteer de specialist indien er bij een hoofdtrauma sprake is van een verhoogd risico op intracranieel letsel, zoals bij het gebruik van anticoagulantia (cumarinederivatencumarinederivaten, DOACDOAC’s en LMWHLMWH (niet bij gebruik van trombocytenaggregatieremmers)).
Criteria voor een spoedverwijzing zijn: bewusteloosheid of verlaagd bewustzijn, focale neurologische uitval, posttraumatisch insult, schedelbasisfractuur of vermoeden van hoogenergetisch trauma.
Geef alleen een wekadvies nadat een patiënt is onderzocht; het meegeven van de schriftelijke instructies is onderdeel van het wekadvies.

Inbreng van de patiënt

De NHG-Standaarden geven richtlijnen voor het handelen van de huisarts; de rol van de huisarts staat dan ook centraal. Daarbij geldt echter altijd dat factoren van de kant van de patiënt het beleid mede bepalen. Om praktische redenen komt dit uitgangspunt niet telkens opnieuw in de richtlijn aan de orde, maar wordt het hier expliciet vermeld. De huisarts stelt waar mogelijk zijn beleid vast in samenspraak met de patiënt, met inachtneming van diens specifieke omstandigheden en met erkenning van diens eigen verantwoordelijkheid, waarbij adequate voorlichting een voorwaarde is.

Afweging door de huisarts

Het persoonlijk inzicht van de huisarts is uiteraard bij alle richtlijnen een belangrijk aspect. Afweging van de relevante factoren in de concrete situatie zal beredeneerd afwijken van het hierna beschreven beleid kunnen rechtvaardigen. Dat laat onverlet dat deze standaard bedoeld is om te fungeren als maat en houvast.

Delegeren van taken

NHG-Standaarden bevatten richtlijnen voor huisartsen. Dit betekent niet dat de huisarts alle genoemde taken persoonlijk moet verrichten. Sommige taken kunnen worden gedelegeerd aan de praktijkassistente, praktijkondersteuner of praktijkverpleegkundige, mits zij worden ondersteund door duidelijke werkafspraken waarin wordt vastgelegd in welke situaties de huisarts moet worden geraadpleegd en mits de huisarts toeziet op de kwaliteit. Omdat de feitelijke keuze van de te delegeren taken sterk afhankelijk is van de lokale situatie, bevatten de standaarden daarvoor geen concrete aanbevelingen.

Inleiding

De NHG-Standaard Hoofdtrauma geeft richtlijnen voor de huisarts voor de diagnostiek en behandeling van een hoofdtrauma bij kinderen en volwassenen in het acute stadium. Hierbij gaat het om patiënten die bijvoorbeeld op het hoofd zijn gevallen, met enige kracht het hoofd hebben gestoten, zijn blootgesteld aan een acceleratie-deceleratietrauma of een hard voorwerp (met grote kracht) tegen het hoofd hebben gekregen en direct of kort (< 24 uur) na het trauma worden gezien. De standaard hanteert het begrip ‘hoofdtrauma’, waarbij wordt aangegeven wanneer er een verhoogd risico op intracranieel letsel bestaat. Nader onderzoek of verwijzing kan noodzakelijk zijn om een intracranieel letsel aan te tonen en te behandelen of uit te sluiten. In het verleden werden bij trauma’s van het hoofd de begrippen ‘commotio cerebricommotio cerebri’ en ‘hersenschuddinghersenschudding’ gebruikt, maar een eenduidige definitie ontbrak. Inmiddels zijn deze termen (inter)nationaal verlaten en deze zullen ook niet in deze standaard worden gebruikt. Nekletsel (behalve beoordeling in het kader van ABCDE-beoordelingABCDE-beoordeling) en de behandeling van bijkomende verwondingen van een hoofdtrauma, zoals snijwonden en aangezichtsfracturen, vallen buiten het bestek van de standaard. Dit geldt ook voor de latere gevolgen van een hoofdtrauma.

Deze standaard geeft handvatten om enerzijds patiënten met een verhoogd risico op intracranieel letsel te kunnen identificeren en tijdig te verwijzen, en anderzijds om onnodige verwijzingen van patiënten zonder verhoogd risico te voorkomen. Er wordt uitgegaan van drie categorieën patiënten, waarvan twee categorieën worden verwezen of waarvoor de specialist wordt geconsulteerd, namelijk patiënten metsterk verhoogd risico op intracranieel letsel (spoedindicatie) en patiënten metverhoogd risico op intracranieel letsel. Alle andere patiënten met hoofdtrauma kunnen door de huisarts worden behandeld. Gelet op leeftijdsafhankelijke verschillen in risicofactoren maakt de standaard onderscheid in twee leeftijdscategorieën: patiënten jonger dan zestien jaar en patiënten van zestien jaar en ouder. Omdat goed eerstelijnsonderzoek over dit onderwerp ontbreekt, zijn veel aanbevelingen gebaseerd op consensus. De risico-inschatting die de huisarts maakt en daarmee een beslissing over het te voeren beleid zullen mede daarom ook afhankelijk zijn van het klinische beeld, de context van de situatie en de voorkeuren van de patiënt en/of zijn verzorgers. Hoewel de standaard aangeeft wanneer een patiënt met spoed moet worden verwezen, vallen de triagecriteria voor een patiënt met hoofdtrauma buiten het bestek van deze standaard. Deze zijn te vinden in de NHG-TriageWijzer.

Uit oogpunt van samenwerking tussen de eerste en tweede lijn in de spoedzorg is deze standaard zo veel mogelijk afgestemd op de richtlijn Opvang patiënten met licht traumatisch hoofd/hersenletsel van het CBO en de Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN) en het Landelijk Protocol Ambulancezorg, versie 8. Omdat de incidenties van hoofd- en hersenletsel in de eerste lijn, de tweede lijn en in de ambulancezorg verschillen, zijn er verschillen in weging en formulering van risicofactoren voor intracranieel letsel.

Achtergronden

Begrippen

Hoofdtrauma: elke vorm van trauma of letsel van het hoofd, zowel direct als indirect, zoals met grote kracht stoten van het hoofd, een val op het hoofd, een acceleratie-deceleratietrauma of een hard voorwerp (met grote kracht) tegen het hoofd krijgen (bijvoorbeeld tijdens sporten). Alléén een oppervlakkig letsel van het aangezicht zonder bovengenoemde situaties wordt niet aangemerkt als een hoofdtrauma.1

Intracranieel letsel: elk traumatisch letsel binnen de schedel, zoals vasculaire beschadiging (epi- of subduraal hematoom) en, al dan niet hemorragische, contusie van hersenweefsel.

Glasgow Coma ScaleGlasgow Coma Scale: methodiek voor bepaling van mate van bewustzijn met EMV-score (eyes/motor/verbal-score) (zie [kader 2]). Een EMV-scoreEMV-score lager dan de maximale score van 15 duidt op een verlaagd bewustzijn.

Kindercontusie: zeldzame ernstige complicatie bij kinderen met een hoofdtrauma, die mogelijk ontstaat door hersenoedeem en/of focale structurele hersenschade.

Retrograde amnesieamnesie: amnesie voor gebeurtenissen voorafgaand aan een hoofdtrauma.

Anterograde amnesieamnesie (posttraumatische amnesieposttraumatische amnesie): amnesie voor gebeurtenissen volgend op een hoofdtrauma.

Hoogenergetisch trauma: bij een hoogenergetisch traumahoogenergetisch trauma (HETHET) is er sprake van een hoge energieoverdracht die tot inwendig letsel kan leiden en waarbij ook gedacht moet worden aan nek- en hoofdletsel. Voorbeelden zijn: val van grote hoogte (2 tot 3 maal lichaamslengte), ongeval met snelheid > 45 km/uur (met autogordel om), auto contra fietser/voetganger > 10 km/uur, aanrijden van een (brom/snor)fietser of motorrijder door een ander voertuig bij een snelheidsverschil groter dan 35 km/uur.2

Epidemiologie

De geregistreerde incidentie van hoofdtrauma in de huisartsenpraktijk is onbekend, maar bedraagt waarschijnlijk minstens 7,5 per 1000 patiënten per jaar.3 Dit is gebaseerd op de ICPC-codes ‘Hersenschudding’ (N79) en ‘Ander letsel hoofd’ (N80) van de dagpraktijk en de huisartsenpost samen. De incidentie zal in werkelijkheid hoger zijn, omdat hoofdtrauma waarschijnlijk ook onder andere codes wordt geregistreerd, zoals snijwond of hoofdpijn enzovoort. De meeste hoofdtrauma’s treden op bij jonge kinderen en ouderen ≥ 85 jaar. Naar schatting verwijzen huisartsen tijdens diensturen 5 tot 10% van de patiënten met een hoofdtrauma naar de tweede lijn voor nader onderzoek en behandeling. Over het percentage verwezen patiënten in de dagpraktijk zijn geen gegevens bekend.

Etiologie en prognose

De toedracht van een hoofdtrauma kan sterk variëren.4 Bij lichte hoofdtrauma’s, zoals het met kracht stoten van het hoofd of een val van kleine hoogte, zal het letsel veelal beperkt blijven tot structuren buiten de schedel, terwijl zwaardere trauma’s, zoals een verkeersongeval, vaker gepaard gaan met intracranieel letsel. Een intracraniële bloeding is een ernstige complicatie.

Eenepiduraal hematoomhematoom is een, meestal arteriële, bloeding tussen schedeldak en dura, die ontstaat na een ongeval. Kenmerkend is dat na een kort tijdsinterval zonder uitvalsverschijnselen het bewustzijn daalt met ontstaan van een ipsilaterale wijde lichtstijve pupil en een contralaterale hemiparese. Bij volwassenen gaat een epiduraal hematoom vaak gepaard met een schedelfractuur. Ter voorkoming van blijvende schade is tijdige neurochirurgische interventie geïndiceerd.

Eensubduraal hematoomhematoom is een, meestal veneuze, bloeding die direct of binnen enkele uren na het trauma kan ontstaan door verscheuring van de tussen de dura en hersenen gelokaliseerde ankervenen. Symptomen die kunnen optreden zijn onder andere een gedaald bewustzijn en neurologische uitval. Een acuut subduraal hematoom heeft vaak een slechte prognose. Een subduraal hematoom kan ook na enkele dagen (subacuut) of enkele weken (chronisch) ontstaan. Wanneer een subduraal hematoom zich na enkele weken manifesteert zijn de klachten van de patiënt meer atypisch: vermindering van initiatief en interesse, toegenomen slaperigheid, soms hoofdpijn, en geleidelijk ontstaan van enkel- of dubbelzijdige neurologische uitval. Subacute en chronische subdurale hematomen komen vooral voor bij ouderen maar ook bij kinderen jonger dan een jaar (bijvoorbeeld het ‘shaken baby’-syndrome). Patiënten met een verhoogd valrisico (zoals ouderen), problematisch alcoholgebruik of patiënten die anticoagulantia gebruiken, hebben een verhoogd risico op een subduraal hematoom als gevolg van een val. De behandeling is doorgaans chirurgisch.

Bij jonge kinderen kan in zeldzame gevallen het cerebrum sneller opzwellen dan bij volwassenen, wat zich kan uiten alskindercontusiekindercontusie. Dit kan in minuten tot uren na een hoofdtrauma optreden. Hoewel de (zeldzame) kindercontusie vaak gepaard gaat met bewustzijnsdaling kan het zich in het begin presenteren met tekenen van cerebrale prikkeling zoals apathie, onrust, herhaaldelijk braken. Soms volgt een epileptisch insult, hemiparese, kortdurende corticale blindheid of inklemmingssyndroom met een groot risico op overlijden.

Meestal is het beloop na een licht hoofdtrauma gunstig. Bij een groot deel van de patiënten treedt binnen enkele weken een aanzienlijk herstel van de klachten op.5

Risicofactoren voor intracranieel letsel

De inschatting van het risico op intracranieel letsel na een hoofdtrauma in de eerste lijn wordt bemoeilijkt doordat hierover geen onderzoeken zijn gepubliceerd. Risicofactoren in (inter)nationale richtlijnen zijn voornamelijk gebaseerd op onderzoek bij patiënten op de spoedeisende hulp van ziekenhuizen. Bevindingen bij (hetero)anamnese zoals mechanisme van ongeval en bevindingen bij lichamelijk onderzoek werden hierbij gerelateerd aan zichtbare afwijkingen op een CT-scan of de noodzaak voor een neurochirurgische interventie.6In de CBO/NVN-richtlijn en internationale richtlijnen zijn deze risicofactoren gebruikt voor het opstellen van predictieregels.

In deze standaard zijn op basis van de literatuur en deze richtlijnen risicofactoren en beleid geformuleerd (zieRichtlijnen diagnostiek enRichtlijnen beleid).7,8 Het mechanisme van het ongeval geeft informatie over de vraag of er sprake is geweest van een hoogenergetisch trauma (HET, zieBegrippen). Bij een hoogenergetisch trauma is er altijd een groot risico op intracranieel letsel, omdat door de hoge energieoverdracht inwendig letsel kan optreden. Bij een HET moet daarom ook zonder zichtbaar hoofdletsel altijd worden gedacht aan de aanwezigheid van intracranieel letsel. Omdat een HET afhankelijk is van verschillende factoren en er geen eenduidige definitie van is te geven, zal de huisarts op basis van voorbeelden zelf een inschatting moeten maken of er al dan niet sprake is van een HET. De(hetero)anamnese geeft vooral inzicht in de toedracht, aanwezige symptomen van intracranieel letsel, zoals neurologische symptomen (amnesie, braken ten gevolge van verhoogde intracraniële druk, ernstige hoofdpijn) en risicoverhogende factoren, zoals gebruik van anticoagulantia. Indien bijlichamelijk onderzoek sprake is van neurologische symptomen (die na het hoofdtrauma zijn ontstaan) is er sprake van hoofdtrauma met ernstig verhoogd risico op intracranieel letsel. Lichamelijk onderzoek is ook van belang om een ABCDE-beoordeling te kunnen doen en te beoordelen of er sprake is van uitwendig letsel, zoals een wond of hematoom. Een oppervlakkig snij- of schaafwondje wordt niet gezien als klinisch relevant uitwendig letsel.

De beoordeling en weging van de risicofactoren zijn ook afhankelijk van de leeftijd van de patiënt. De standaard hanteert twee leeftijdscategorieën: patiënten jonger dan zestien jaar en patiënten van zestien jaar en ouder.

Richtlijnen diagnostiek

De (hetero)anamnese start meestal telefonisch, waarbij door de huisarts, praktijkassistente of triage-assistente een inschatting wordt gemaakt van de ernst van het hoofdtrauma. Als de huisarts het waarschijnlijk acht dat er sprake is van hoofdtrauma met een sterk verhoogd risico op intracranieel letsel (zie [kader 1] voor criteria voor spoedverwijzing), dan stuurt hij onmiddellijk een ambulance met U1-indicatie, en gaat hij vervolgens zelf naar de patiënt, tenzij dat regionaal anders is afgesproken. Wanneer de huisarts de patiënt als eerste onderzoekt wordt, voorafgaand aan de (hetero)anamnese, de ABCDE-methodiek (zie [kader 2]) aanbevolen.

Kader 1 Criteria voor hoofdtrauma met sterk verhoogd risico op intracranieel letsel

Verwijs een patiënt met spoed per ambulance in de volgende gevallen:

bij bewusteloosheid of een verlaagd bewustzijn (of EMV-score < 15*);
bij een insult na het trauma;
bij focale neurologische uitval na het trauma (bijvoorbeeld moeite met spreken, lezen, schrijven, verminderd zicht, motorische uitval, verminderde sensibiliteit, links-rechts reflexverschil*);
bij vermoeden van een schedel(basis)fractuur* (bij palpabele fractuur, retro-auriculaire bloeduitstorting, een- of tweezijdig (orbita)hematoom, hemotympanum, (cerebrospinaal) vocht uit oor (otorroe) of neus (rinorroe), gespannen of volle fontanel);
bij vermoeden van een hoogenergetisch trauma^† (bijvoorbeeld val van grote hoogte (2-3 maal lichaamslengte^‡), ongeval in een voertuig > 45 km/uur (met autogordel), auto contra fietser/voetganger > 10 km/uur, aanrijden van een (brom-/snor-)fietser of motorrijder door een ander voertuig bij een snelheidsverschil > 35 km/uur).

Kader 2 Onderzoek acute fase

Start bij een eerste beoordeling van een patiënt met een hoofdtrauma met de ABCDE-methodiek.9 Beoordeling van de ademweg (A), ademhaling (B), circulatie (C), bewustzijn en neurologische uitval (denk ook aan bloedglucosebepaling) (D) is vooral van belang. Als er sprake is geweest van een hoogenergetisch trauma dient de huisarts bedacht te zijn op aanwezigheid van (cervicaal) wervelletsel. Wanneer er naast een hoofdtrauma het vermoeden bestaat op cervicaal wervelletsel (drukpijnlijke CWK, al dan niet in combinatie met neurologische uitval, waarbij de uitval is gerelateerd aan het letsel), is er een indicatie om de nek manueel te (laten) fixeren (onderdeel van de A). Verwijs de patiënt met spoed naar de chirurg of SEH-arts (afhankelijk van regionale afspraken).

Bepaal ter beoordeling van het bewustzijn de EMV-score op basis van de Glasgow Coma Scale.

Tabel

Glasgow Coma Scale/EMV-score	Volwassenen		Kinderen
Openen ogen(E) score	SpontaanBij aansprekenBij pijnprikkelsNiet	4 3 2 1	SpontaanBij aansprekenBij pijnprikkelsNiet	4 3 2 1
Motorische reactie(M) score	Voert opdracht uitLokaliseert pijnTrekt het lichaamsdeel terug bij pijnprikkelsBuigt het lichaamsdeel bij pijnprikkelsStrekkramp lichaamsdeel bij pijnprikkelsGeen	6 5 4 3 2 1	Voert opdracht uit/spontaanLokaliseert pijnTrekt het lichaamsdeel terug bij pijnprikkelsAbnormaal buigen bij pijnprikkelsAbnormaal strekken bij pijnprikkelsGeen	6 5 4 3 2 1
Verbale reactie(V) score	Kan een helder gesprek voeren/georiënteerdZinnen en verwardWoorden en inadequaatGeluiden en onverstaanbaarGeen	5 4 3 2 1	Alert, brabbelen, gebruikelijke woordenMinder dan gebruikelijke woorden/huilt geïrriteerdHuilt alleen bij pijnprikkelKreunt bij pijnprikkelGeen	5 4 3 2 1
Totaal maximaal		15		15

Bij afwezigheid van een vermoeden van hoofdtrauma met een sterk verhoogd risico op intracranieel letsel zal, afhankelijk van de hulpvraag en de triagecriteria (zie NHG-TriageWijzer), in de meeste gevallen een consult of visite worden afgesproken. Afhankelijk van de klinische toestand van de patiënt zijn de verdere anamnese en het lichamelijk onderzoek meer of minder uitgebreid.

(Hetero)anamnese

Informeer bij een hoofdtrauma naar:

aard en toedracht van het trauma;
(voorbijgaand) bewustzijnsverlies, duur, retro- en/of anterograde amnesie (betrouwbaar te beoordelen bij kinderen van zes jaar en ouder) of veranderd gedrag;
hoofdpijn (duur, ernst);
braken (tijdstip, frequentie);
zichtbaar letsel aan het hoofd of overige letsels;
gebruik van geneesmiddelen die risico op vallen of complicaties kunnen verhogen: anticoagulantia zoals acenocoumarol, fenprocoumon en directe orale anticoagulantia (DOAC’s), zoals directe trombineremmers en directe factor Xa-remmers en LMWH,11 anti-epileptica, sedativa, antidiabetica;
stollingsafwijkingen in de voorgeschiedenis;
(vermoeden van) alcohol- en/of drugsintoxicatie (zie de NHG-Standaard Problematisch alcoholgebruik);12
aanwijzingen voor mogelijke kindermishandeling (zie ook Meldcode Kindermishandeling op www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/huiselijk-geweld/hulp-bieden/meldcode), zoals:
sociale context (wel of niet alleenwonend, verzorging aanwezig in thuissituatie, toezicht mogelijk).

Lichamelijk onderzoek

Onderzoek (indien niet al uitgevoerd tijdens ABCDE-onderzoek) vervolgens:13

het bewustzijn (EMV-score);
de pupilgrootte, lichtreacties en oogbewegingen;
de mimiek van het gelaat (symmetrisch?);
de schedel op aanwijzingen voor een (schedelbasis)fractuur: palpabele fractuur, retro-auriculaire bloeduitstorting (aanwijzing voor fractuur mastoïd), een- of tweezijdig (orbita)hematoom (beide meestal pas na enkele uren zichtbaar), bloed zichtbaar achter trommelvlies (hemotympanum), (cerebrospinaal) vocht uit oor (otorroe) of neus (rinorroe), let bij jonge kinderen op een gespannen of volle fontanel;
hematoom schedel (occipitaal, temporaal, pariëtaal, exclusief het aangezicht);
de kracht van de bovenste en onderste extremiteiten en sensibiliteit (hemiverschijnselen);
de reflexen (biceps-, triceps-, knie-, achillespees-, en voetzoolreflex; let op links-rechtsverschil);
het gehele lichaam bij vermoeden van kindermishandeling of onduidelijke toedracht van het hoofdtrauma.

Aanvullend onderzoek

Aanvullend onderzoek is niet geïndiceerd.14

Evaluatie

Classificeer de patiënt in een van de volgende categorieën:

hoofdtrauma metsterk verhoogd risico op intracranieel letsel [kader 1];
hoofdtrauma metverhoogd risico op intracranieel letsel bij leeftijd > 16 jaar [kader 3];
hooftrauma metverhoogd risico op intracranieel letsel bij leeftijd < 16 jaar [kader 4];
hoofdtrauma metlaag risico op intracranieel letsel (overige patiënten).

Kader 3 Hoofdtrauma met verhoogd risico op intracranieel letsel bij leeftijd ≥ 16 jaar

Er is sprake van eenverhoogd risico op intracranieel letsel bij:

persisterend of terugkerend braken;

stollingsafwijkingen in de voorgeschiedenis of gebruik van anticoagulantia (acenocoumarol, fenprocoumon, DOAC’s of LMWH (niet bij gebruik van trombocytenaggregatieremmers [TAR]));

anterograde (posttraumatische) amnesie ≥ 4 uur of retrograde amenesie > 30 minuten;

aanwezigheid van minimaal 3 van de volgende risicofactoren:

Kader 4 Hoofdtrauma met verhoogd risico op intracranieel letsel bij leeftijd < 16 jaar

Er is sprake van verhoogd risico op intracranieel letsel bij:

persisterend of terugkerend braken;

duidelijk veranderd gedrag sinds het trauma, zoals agitatie, herhaalde vragen (amnesie)15 of trage reactie op vragen;

vermoeden kindermishandeling;

aanwezigheid van minimaal 3 van de volgende risicofactoren:

Richtlijnen beleid

Patiënten met een sterk verhoogd risico op intracranieel letsel worden met spoed verwezen (zie [kader 1]).
Patiënten met een verhoogd risico op intracranieel letsel (zie [kader 3] en [kader 4]) worden verwezen of er vindt consultatie van de specialist plaats (zie paragraafVerwijzing).
Patiënten die een of twee risicofactor(en) hebben, kunnen worden behandeld met algemene adviezen en een wekadvies (zie paragraafAlgemene adviezen en voorlichting), tenzij er andere redenen zijn om de specialist te consulteren of te verwijzen. Hierbij dient de huisarts te denken aan onbetrouwbare anamnese, onduidelijke toedracht van het trauma, comorbiditeit, afwijkende bevindingen ABCDE-beoordeling, veranderd gedrag, ongerustheid patiënt en/of familie, en/of twijfel arts.
Bovengenoemde redenen zijn vooral van belang bij zuigelingen en jonge kinderen, bij wie intracraniële complicaties klinisch soms lastiger zijn te beoordelen en het risico op letsel ten gevolge van kindermishandeling groter is dan bij oudere kinderen.21
Bij patiënten zonder risicofactoren voor intracranieel letsel kan worden volstaan met algemene adviezen (zie paragraafAlgemene adviezen en voorlichting).

Algemene adviezen en voorlichting

De huisarts legt uit dat:

in de eerste dagen of weken na een hoofdtrauma klachten kunnen optreden, zoals hoofdpijn, misselijkheid, duizeligheid, nekpijn, wazig zien, geheugen- en concentratieproblemen, slaperigheid, sneller geïrriteerd zijn en overgevoeligheid voor licht en geluid. Deze klachten nemen binnen enkele weken spontaan af en verdwijnen meestal zonder restverschijnselen;5
een zeer kleine groep patiënten langer dan zes maanden klachten houdt. Soms is het hierbij niet duidelijk of er nog een causaal verband bestaat met het trauma.

Adviseer (de ouders of verzorgers van) de patiëntna het trauma:22

de eerste dagen na het trauma alert te zijn op verandering van bewustzijn of gedrag (vooral bij jongere kinderen), aanhoudende amnesie ≥ 4 uur na het trauma, forse toename van hoofdpijn, herhaaldelijk braken, en/of verwardheid. Dit zijn redenen om direct contact met de huisarts op te nemen;
de eerste dagen de lichamelijke activiteiten geleidelijk op te voeren op geleide van de klachten, zoals hoofdpijn, misselijkheid en duizeligheid; rust nemen is goed, maar volledige bedrust wordt ontraden. Na enkele dagen kunnen de dagelijkse bezigheden (werk of school) geleidelijk weer opgepakt worden, ook als er nog klachten zijn. Het is niet aangetoond dat bij kinderen of volwassenen school of werk een negatieve invloed heeft op het beloop van de klachten. Adviseer volwassenen voor werkgerelateerde adviezen of als volledige terugkeer door klachten moeilijk gaat, contact met de werkgever en/of bedrijfsarts op te nemen;
bij klachten televisie kijken en werken (of spelen) achter de computer de eerste dagen te beperken. Ontraad het gebruik van alcohol. Ontraad sporten met risico op recidief letsel en verergering van de klachten, zoals voetbal of andere bal- of vechtsporten tot twee weken na het hoofdtrauma. Daarna kan, afhankelijk van de klachten, het sporten geleidelijk weer worden opgepakt. Kinderen kunnen zelf aangeven wanneer zij in staat zijn om weer (buiten) te spelen.

In aansluiting op de gegeven mondelinge voorlichting kan de huisarts de patiënt verwijzen naar de informatie over hoofdtrauma op de NHG-Publiekswebsite www.thuisarts.nl of de betreffende tekst (voorheen NHG-Patiëntenbrief) meegeven (via het HIS). Deze patiënteninformatie is gebaseerd op de NHG-Standaard.

Wekadvies

Geef een wekadvies aan alle patiënten met onvoldoende risicofactoren (een of twee) voor verwijzing.23

Het wekadvies is van toepassing op deze groep patiënten omdat bij aanwezigheid van een of twee risicofactor(en) sprake is van een laag risico op intracranieel letsel, tenzij er bijkomende factoren zijn die consultatie of verwijzing naar de specialist rechtvaardigen. Omdat het risico niet verwaarloosbaar klein is, maar onvoldoende om naar de specialist te verwijzen, is het raadzaam om de patiënt in de thuissituatie door familie of andere huisgenoten te laten observeren. Geef in aansluiting op de gegeven mondelinge voorlichting (zie NHG-websitewww.nhg.org) de Thuisartstekst over wekadvies mee.

Bespreek met de patiënt en de gezins-/huisgenoten de uitvoerbaarheid van het wekadvies. Het wekadvies kan een (flinke) belasting zijn voor gezins-/huisgenoten en ook voor de patiënt zelf. Ga daarom na of het wekadvies uitvoerbaar is.

Voor alle andere patiënten zonder risicofactoren geldt het wekadvies niet.

Medicamenteuze behandeling

Analgetica

Adviseer om zo nodig pijnstillers te gebruiken. Meestal is dat alleen nodig in de eerste twee weken na het ongeval.24 Gebruik van pijnstillers kan de hervatting van de normale bezigheden vergemakkelijken.

Paracetamol is het middel van eerste keuze. Indien dit bij maximale dosering onvoldoende werkzaam is, kan een NSAID (naproxen, diclofenac of ibuprofen) worden gegeven, al dan niet in combinatie met paracetamol (zie FTR Pijnbestrijding). Deze behandeling kan zo nodig met één tot maximaal twee weken worden verlengd. Zie voor meer informatie en de omstandigheden waarbij maagbescherming wordt geadviseerd respectievelijk de FTR Pijnbestrijding en de NHG-Standaard Maagklachten.

Controles en verwijzing

Controle

Instrueer de patiënt of ouders/verzorgers in de volgende gevallen direct contact op te nemen met de huisarts:

bij sufheid of verandering van gedrag bij jongere kinderen of indien de patiënt niet adequaat reageert bij het wekken;
wanneer in de eerste dagen of weken een verslechtering optreedt (zoals forse toename van hoofdpijn, herhaaldelijk braken en/of verwardheid).

Verwijzing

Verwijs met spoed naar een SEH (neuroloog of SEH-arts, afhankelijk van regionale afspraken) bij:

patiënten met een sterk verhoogd risico op intracranieel letsel [kader 1].

Verwijs naar of consulteer de (kinder)-neuroloog of kinderarts (afhankelijk van regionale afspraken) bij:

patiënten met een verhoogd risico op intracranieel letsel ([kader 3] en [kader 4]);
patiënten met een of twee risicofactoren bij wie het wekadvies niet kan worden uitgevoerd of (vooral bij jonge kinderen en zuigelingen) bij andere redenen (onbetrouwbare anamnese, onduidelijke toedracht van het trauma, afwijkende bevindingen ABCDE-beoordeling, veranderd gedrag, aanwezige comorbiditeit of ongerustheid bij patiënt, familie of ouders en/of twijfel van de arts);
patiënten met verslechtering van het klinisch beeld na een hoofdtrauma.

Totstandkoming

Nadat werd besloten te beginnen met de ontwikkeling van een NHG-Standaard Hoofdtrauma startte in maart 2013 een werkgroep Hoofdtrauma. De werkgroep bestond uit de volgende leden: dr. P.H.J. Giesen, huisarts te Nijmegen; M. Nasseri, huisarts te IJsselstein en H. Gerritsen, huisarts te Zwolle. De redactie en begeleiding van de werkgroep was in handen van M.J. Kurver, huisarts te Utrecht en L.W. Draijer, huisarts te Nijkerk en beiden wetenschappelijk medewerker van de afdeling Richtlijnontwikkeling en Wetenschap van het NHG. Dr. W. Opstelten, huisarts te Amersfoort, was betrokken als senior wetenschappelijk medewerker en dr. J.S. Burgers, huisarts te Gorinchem, als hoofd, allen van de afdeling Richtlijnontwikkeling en Wetenschap. M. Kruyswijk was betrokken als wetenschappelijk medewerker van de afdeling Implementatie. Dr. M. van den Donk, epidemioloog en wetenschappelijk medewerker afdeling Richtlijnontwikkeling en Wetenschap, heeft de werkgroep ondersteund. Door de leden van de werkgroep werd geen belangenverstrengeling gemeld. Meer details hierover zijn te vinden in de webversie van de standaard op www.nhg.org.

Dr. J.R. de Kruijk, neuroloog Tergooiziekenhuizen, afgevaardigd namens de Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN); W. ten Wolde, programmamanager en lid Landelijke Protocollencommissie en M. Rombouts, ambulanceverpleegkundige en lid Landelijke Protocollencommissie, beiden afgevaardigd namens Ambulancezorg Nederland (AZN), gaven op verzoek advies en commentaar tijdens twee bijeenkomsten over specifieke onderwerpen tijdens de totstandkoming van de standaard.

Op 24 april 2014 werd commentaar gevraagd tijdens een focusgroepbijeenkomst van huisartsen die door F. Jacobi van de afdeling Implementatie werd geleid. Ook werd commentaar ontvangen van een aantal referenten, te weten: L.J. Boomsma, huisarts en senior beleidsmedewerker Beleid & Ontwikkeling namens de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV); D. Dost, apotheker namens KNMP Geneesmiddel Informatie Centrum; dr. M. Nelissen, senior apotheker namens Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik (IVM); M. Favié, voorzitter namens Bogin; Ph. Koeck, huisarts/richtlijnontwikkelaar namens Domus Medica te België, de Vlaamse vereniging van huisartsen; dr. D. Bijl, arts-epidemioloog en hoofdredacteur van hetGeneesmiddelenbulletin; M. Danz, apotheker namens Zorginstituut Nederland; dr. J.J. Oltvoort, senior beleidsadviseur gezondheidseconomie namens Nefarma; J. Konijnenburg, bedrijfsarts namens de Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB); M. Lensink, namens Zorgverzekeraars Nederland (ZN); dr. J.A.H. Eekhof, huisarts en hoofdredacteur vanHuisarts en Wetenschap; E. Goedhart, sportarts KNVB, P. Komdeur, sportarts Maartenskliniek en dr. J. Driessen, aios sportgeneeskunde Friesland, allen namens de Vereniging voor Sportgeneeskunde (VSG); K.H.G. van Dijk, kinderarts/kinderneuroloog namens de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK); dr. P.M.N.Y.H. Go, voorzitter commissie richtlijnen namens de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVVH); A. de Kloet, psycholoog, stuurgroep Hersenletsel en Jeugd (HEJ), C. Catsman, kinderneuroloog, stuurgroep Hersenletsel en Jeugd (HEJ), A. ter Steeg, revalidatiearts Raede en lid van de stuurgroep Zorgstandaard Traumatisch Hersenletsel, allen namens de Hersenstichting; Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen (NVSHA).

Naamsvermelding als referent betekent overigens niet dat een referent de standaard inhoudelijk op ieder detail onderschrijft. W. Willems en R.J. Hinloopen hebben namens de NHG-Adviesraad Standaarden (NAS) tijdens de commentaarronde beoordeeld of de ontwerpstandaard antwoord geeft op de vragen uit het basisplan.

In oktober 2014 werd de conceptstandaard becommentarieerd en geautoriseerd door de NHG-Autorisatiecommissie (AC). Op de NHG-website (www.nhg.org) staat bij de webversie van deze standaard de zoekstrategie beschreven die de werkgroep volgde bij het zoeken naar wetenschappelijke literatuur ten behoeve van deze standaard. Ook zijn de procedures voor de ontwikkeling van de NHG-Standaarden in te zien in het procedureboek (zie www.nhg.org).

Literatuur

1.Bij verwijzingen naar NHG-producten: zie www.nhg.org.
2.AZN. Landelijk Protocol Ambulancezorg, versie 8 (2014).http://www.ambulancezorg.nl/nederlands/pagina/3908/lpa-8-.html.
3.Batchelor JS, Grayson A. A meta-analysis to determine the effect of preinjury antiplatelet agents on mortality in patients with blunt head trauma. Br J Neurosurg 2013;27:12-8.
4.CBO/NVN. Richtlijn ‘Opvang van patiënten met licht traumatisch hoofd/hersenletsel’ (2010).http://www.artsennet.nl/Richtlijnen/Richtlijn/56680/Hoofdhersenletsel-licht-traumatisch.htm.
5.De Louw A, Twijnstra A, Leffers P. Weinig uniformiteit en slechte therapietrouw bij het wekadvies na trauma capitis. Ned Tijdschr Geneeskd 1994;138:2197-9.
6.Dunning J, Daly JP, Lomas JP, Lecky F, Batchelor J, Mackway-Jones K. Derivation of the children’s head injury algorithm for the prediction of important clinical events decision rule for head injury in children. Arch Dis Child 2006;91:885-91.
7.Geijerstam JL, Oredsson S, Britton M. Medical outcome after immediate computed tomography or admission for observation in patients with mild head injury: randomised controlled trial. BMJ 2006;333:465.
8.Kuks JBM, Snoek JW. Klinische neurologie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2012.
9.Kuppermann N, Holmes JF, Dayan PS, Hoyle JD Jr, Atabaki SM, Holubkov R, et al. Identification of children at very low risk of clinically-important brain injuries after head trauma: a prospective cohort study. Lancet 2009;374:1160-70.
10.McCrory P, Meeuwisse WH, Aubry M, Cantu B, Dvorak J, Echemendia RJ, et al. Consensus statement on concussion in sport: the 4th International Conference on Concussion in Sport held in Zurich, November 2012. Br J Sports Med 2013;47:250-8.
11.Meerhoff SR, De Kruijk JR, Rutten J, Leffers P, Twijnstra A. De incidentie van traumatisch schedel- of hersenletsel in het adherentiegebied van het Academisch Ziekenhuis Maastricht in 1997. Ned Tijdschr Geneeskd 2000;144:1915-8.
12.NICE. Clinical Guideline 176. Head injury: triage, assessment, investigation and early management of head injury in children, young people and adults (2014). http://www.nice.org.uk/guidance/cg176/chapter/about-this-guideline.
13.Nishijima DK, Offerman SR, Ballard DW, Vinson DR, Chettipally UK, Rauchwerger AS, et al. Risk of traumatic intracranial hemorrhage in patients with head injury and preinjury warfarin or clopidogrel use. Acad Emerg Med 2013;20:140-5.
14.NIVEL. Verantwoording incidentie- en prevalentiecijfers van gezondheidsproblemen in de Nederlandse huisartsenpraktijk in 2012 (2013). http://www.nivel.nl/NZR/wie-heeft-welke-gezondheidsproblemen.
15.Palchak MJ, Holmes JF, Vance CW, Gelber RE, Schauer BA, Harrison MJ, et al. A decision rule for identifying children at low risk for brain injuries after blunt head trauma. Ann Emerg Med 2003;42:492-506.
16.Pandor A, Harnan S, Goodacre S, Pickering A, Fitzgerald P, Rees A. Diagnostic accuracy of clinical characteristics for identifying CT abnormality after minor brain injury: a systematic review and meta-analysis. J Neurotrauma 2012;29:707-18.
17.Parra MW, Zucker L, Johnson ES, Gullett D, Avila C, Wichner ZA, et al. Dabigatran bleed risk with closed head injuries: are we prepared? J Neurosurg 2013;119:760-5.
18.SIGN. Early management of patients with a head injury, a national clinical guideline (2009). http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/110/index.html.
19.Smits M, Dippel DW, Steyerberg EW, De Haan GG, Dekker HM, Vos PE, et al. Predicting intracranial traumatic findings on computed tomography in patients with minor head injury: the CHIP prediction rule. Ann Intern Med 2007;146:397-405.
20.Van de Lisdonk EH, Van den Bosch WJHM, Lagro-Janssen ALM, Schers HJ. Ziekten in de huisartspraktijk. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg, 2008.
21.Van den Brand CL, Rambach AHJH, Postma R, Van de Craats VL, Lengers F, Benit CP, et al. Practice guideline ‘Management of patients with mild traumatic head/brain injury in the Netherlands’. Ned Tijdschr Geneeskd 2014;158:A6973.
22.Van Ree JW, Martin JJ. Neurologie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2004.
23.Voermans NC, Jacobs B, Van de Laar FA, Van Sorge-Greve AH, Van Engelen BG, Vos PE. Licht traumatisch schedelhersenletsel bij een oudere patiënt met orale antistolling. Ned Tijdschr Geneeskd 2009;153:130-5.

Reacties

Er zijn nog geen reacties.