Beperkte bewijskracht dat griepvaccinatie bij gezonde volwassenen en ouderen werkt

Vijf tot tien procent van de Nederlanders krijgt jaarlijks griep. Griep kan bij mensen met specifieke aandoeningen én bij ouderen ernstige gevolgen hebben. Zo overleden afgelopen jaar ongeveer 3900 mensen aan de (in)directe gevolgen van griep. Griep leidt bij gezonde volwassenen vooral tot ziekteverzuim en zelden tot complicaties. Een griep opgelopen tijdens (of kort na) de zwangerschap kan wel een ernstig beloop hebben. Ook kan griep tijdens de zwangerschap mogelijk schadelijke gevolgen hebben voor het ongeboren kind. Daarom wordt griepvaccinatie in sommige landen (bijvoorbeeld de Verenigde Staten) aan zwangeren aangeboden.

Opmerkelijke verschijning meta-analyses

Het verschijnen van deze meta-analyses over de effectiviteit van griepvaccinatie bij ouderen en gezonde volwassenen is opmerkelijk. Niet eerder volgden meerdere Cochrane-reviews over hetzelfde thema elkaar in zo’n korte tijd op. Ook wordt gesproken van ‘stabilisatie’ van de reviews; een update wordt alleen nog overwogen indien nieuw placebogecontroleerd onderzoek verschijnt. Ten slotte lijkt het standpunt van de auteurs wat betreft ouderen gedurende de jaren meer richting effectiviteit van vaccinatie tegen griep te verschuiven. Nieuw is ook dat de auteurs van beide meta-analyses zich in hun hoofdconclusie vooral op RCT’s baseren. Nieuw observationeel onderzoek werd nu buiten beschouwing gelaten omdat deze onderzoeken gezien hun beperkte kwaliteit volgens de auteurs geen invloed zullen hebben op de conclusies van de nieuwe reviews.

Voor de meta-analyse over ouderen includeerden de auteurs 67 observationele onderzoeken en acht RCT’s. De bewijskracht werd volgens het GRADE-systeem verdeeld in zeer laag, laag, matig en hoog. Afgaand op de trials, bleek griepvaccinatie het risico op griep te verlagen van 6% naar 2,4% (laag bewijs). Het risico op influenza-achtige ziektebeelden verminderde van 6% naar 3,5% (matig bewijs). De bewijskracht werd vooral beïnvloed door onzekerheid over de definitie en diagnostiek van influenza en het risico op bias. Er konden geen conclusies worden getrokken over een effect op pneumonie, ziekenhuisopnames en sterfte omdat geen geschikte data beschikbaar waren. Dit had vooral te maken met de beperkte omvang van de trials. De conclusies op basis van observationeel onderzoek blijven ongewijzigd.

Reductie van sterfte door respiratoire oorzaak

Omdat hierover niet eerder in H&W is gepubliceerd, presenteren we de resultaten voor thuiswonende ouderen die een geïnactiveerd vaccin ontvingen. Meta-analyse van de cohortonderzoeken (zeven onderzoeken) liet zien dat, gecorrigeerd voor mogelijk vertekenende factoren, vaccinatie de kans reduceerde op ziekenhuisopname door griep of pneumonie (OR 0,73; 95%-BI 0,67 tot 0,79), opname door een hartaandoening (OR 0,76; 95%-BI 0,70 tot 0,82) en sterfte (OR 0,53; 95%-BI 0,46 tot 0,61). Ook de case-controlonderzoeken (twaalf onderzoeken) lieten na correctie significante effecten in dezelfde richting op sterfte en ziekenhuisopname zien. Vaccinatie leidde niet tot reductie van sterfte door een respiratoire oorzaak. Onderzoek uitgevoerd onder thuiswonende ouderen met relevante comorbiditeit, toonde uitsluitend een positief effect van vaccinatie op sterfte of ernstige longziekte (OR 0,60; 95%-BI 0,49 tot 0,74). Voor informatie over andere uitkomstmaten of patiëntengroepen verwijzen we naar de review. De auteurs benadrukken de matige kwaliteit van de observationele onderzoeken. Vertekening kon makkelijk plaatsvinden omdat gebruik van influenzavaccinatie gerelateerd is aan onder andere opleiding, gezondheid, angst voor bijwerkingen en gezondheidsperceptie.

In de meta-analyse over gezonde volwassenen en zwangeren werden 52 trials geïncludeerd. De auteurs baseerden hun hoofdconclusies vooral op de 25 trials die personen ingeënt met een geïnactiveerd vaccin met een controlegroep vergeleken. Hieruit bleek dat vaccinatie van gezonde volwassenen de kans op griep van 2,3% tot 0,9% terugbracht (matig bewijs). Een effect hiervan op reductie van werkverzuim (-0,04 dagen; 95%-BI -0,14 dagen tot 0,06 dagen op basis van vier trials) of ziekenhuisopnames (RR 0,96; 95%-BI 0,85 tot 1,08 op basis van twee trials) kon niet worden aangetoond (beide uitkomsten laag bewijs). Observationeel onderzoek was alleen beschikbaar over de effectiviteit van seizoensgebonden griepvaccinatie tijdens de zwangerschap. Dit toonde een vaccineffectiviteit van 24% (95%-BI 11% tot 35%) op influenza-achtige ziektebeelden van zwangeren en 41% (95%-BI 6% tot 63%) op pasgeborenen van gevaccineerde zwangeren.

Bespreking

De auteurs baseren hun hoofdconclusies waar mogelijk optrials omdat de kwaliteit van het observationele onderzoek vaak laag bleek. Influenzavaccinatie reduceerde de kans op griep zowel bij gezonde volwassenen als ouderen met 50-60%. Door de lage incidentie van griep in trials uitgevoerd onder gezonde volwassenen is de absolute risicoreductie (ARR) als gevolg van vaccinatie bij volwassenen kleiner dan bij ouderen (1,4% versus 3,6%) met als gevolg een aanzienlijk verschil in het number needed to vaccinate (NNV) van 71 respectievelijk 30. Door de gerapporteerde lage incidentie bij gezonde volwassenen is het ook begrijpelijk dat de reductie van bijvoorbeeld ziekenhuisopnames of het aantal ziektedagen minimaal bleek. Het is hiermee echter niet uitgesloten dat een kwetsbare groep volwassenen met medische indicatie voor influenzavaccinatie meer baat heeft bij deze interventie aangezien het risico op complicaties hoger is.

Wat betreft de bewijskracht voor een effect van vaccinatie op griep is deze volgens de auteurs hoger bij gezonde volwassenen (matig bewijs) dan bij ouderen (laag bewijs). De trials uitgevoerd onder ouderen wijzen echter alle in de richting van een beschermend effect op zowel griep als influenza-achtige ziektebeelden. Omdat de kwaliteit van de onderzoeken verschilde, vond weging van bewijskracht plaats. De betekenis van onderzoeken met laag risico op bias – die een duidelijk beschermend effect toonden – wordt daardoor in het overall beeld niettemin gereduceerd. Ook zijn de trials in de regel te klein om complicaties door griep te kunnen bestuderen. Omdat het plausibel is dat voorkómen van griep tot reductie van complicaties door griep leidt, blijft griep een voor de hand liggende intermediaire uitkomstmaat voor klinisch relevante eindpunten als pneumonie, myocardinfarct of sterfte.

Influenzavaccinatiebeleid verandert niet

Op basis van deze meta-analyses zal het huidige influenzavaccinatiebeleid niet veranderen. Vermoedelijk zal de discussie over de effectiviteit van griepvaccinatie en over het number needed to vaccinate voortduren totdat direct bewijs van het voorkómen van complicaties van influenza beschikbaar komt. Maar gezien het effect van vaccinatie op het voorkómen van griep – ook als intermediaire uitkomstmaat – is het onzeker of dit bewijs ooit op grond van trials verkregen zal worden, gelet op hieraan verbonden ethische en methodologische dilemma’s.