De arbeidssituatie van huisartsen-in-opleiding

Inleiding

Huisartsen-in-opleiding (aios) bevinden zich tijdens de driejarige huisartsenopleiding in een bijzondere situatie van werken en leren. De SBOH is als werkgever van aios wettelijk verplicht om beleid te voeren ten aanzien van de arbeidsomstandigheden, verzuim en veiligheid op het werk. Daarom heeft zij TNO onderzoek laten uitvoeren naar de arbeidsbeleving van aios.12Met de uitkomsten wil de SBOH meer zicht krijgen op hun arbeidssituatie. In 2004 verliet volgens gegevens van de SBOH 2,4% van de aios de opleiding. Het ging om 30 personen van wie 28 op eigen verzoek stopten. De uitkomsten van dit onderzoek wil de SBOH tevens gebruiken om meer zicht te krijgen op de achtergronden van vertrek. Onderzoek naar de arbeidssituatie van aios is nog nauwelijks uitgevoerd. Recente artikelen gaan over hoe aios de afstemming tussen werk en privé ervaren, hoe zij oordelen over de continuïteit van de persoonlijke zorg aan patiënten en wat de bijdrage van de huisartsopleiding is aan het verwerven van klinische vaardigheden.345 Over de arbeidssituatie en gezondheid van huisartsen is wel meer bekend. Huisartsen ervaren de laatste jaren een toenemende werkbelasting678 en agressie van patiënten.9 Bovendien hebben huisartsen te maken met veeleisende patiënten. Dit kan leiden tot gevoelens van emotionele uitputting.10 Emotionele uitputting is een indicatie voor burn-out: een aandoening die met name voorkomt bij personen die werkzaam zijn in contactuele beroepen, zoals de gezondheidszorg, het welzijnswerk en het onderwijs.111213Uit onderzoek onder groepen werkenden blijkt dat medische beroepen met een lage drempel voor patiënten, zoals huisartsen, bedrijfsartsen en verloskundigen, gevoelig zijn voor burn-out. Zij hebben twee- tot viermaal zo veel kans om in de groep met burn-out terecht te komen als de referentiegroep hoofdverpleegkundigen.14 Het is onbekend in hoeverre aios in hun opleiding te maken krijgen met deze risico’s van het huisartsenberoep. In ons onderzoek beantwoorden wij dan ook de volgende vragen:

• Hoe beoordelen eerste-, tweede- en derdejaars aios hun werk-, leer- en privéomstandigheden en in welke mate is er sprake van emotionele uitputting en hoe vaak overwegen zij om te stoppen met de opleiding?
• Wat is de relatie tussen werk-, leer- en privékenmerken aan de ene kant en emotionele uitputting en overwegingen om te stoppen met de opleiding aan de andere kant?

Methode

Onderzoeksopzet en onderzoekspopulatie

Als onderdeel van dit onderzoek naar arbeidsbeleving van aios hebben wij in het voorjaar van 2004 een vragenlijstonderzoek uitgevoerd onder alle aios die op 1 mei 2004 minimaal een halfjaar in dienst waren van de SBOH (n=1084). Ongeveer 2 weken nadat de aios de vragenlijst hadden ontvangen, kregen zij een herinneringsbrief. Bij het invullen van de vragenlijst hebben we de aios verzocht om de vragen te beantwoorden met hun werksituatie per 1 april 2004 (peildatum) als uitgangssituatie. Sommige vragen – bijvoorbeeld of men overwogen heeft om te stoppen met de opleiding – betroffen echter de totale opleidingsperiode. Voorafgaand aan het vragenlijstonderzoek (eind 2003-begin 2004) zijn (groeps)gesprekken gevoerd over de werksituatie met in totaal 113 direct betrokkenen: aios, begeleiders en hoofden van de opleidingsinstituten, huisartsopleiders en de bedrijfsarts. Deze gesprekken dienden als materiaal voor de opzet van de vragenlijst. Voor een nadere beschrijving van de onderzoeksopzet, de vragenlijst en de uitkomsten van het kwalitatieve en kwantitatieve onderzoek verwijzen wij naar het onderzoeksrapport.1 Wij beantwoorden de vraagstellingen van dit artikel aan de hand van een secundaire analyse van de vragenlijstgegevens uit het kwantitatieve deel van het onderzoek.

Variabelen en schalen

In de vragenlijst is deels gebruikgemaakt van vragen uit bestaande en gevalideerde vragenlijsten.1215 Daarnaast hebben wij vragen ontwikkeld over specifieke aspecten van de werksituatie van aios op basis van informatie uit de groepsinterviews.1 De betrouwbaarheid van de gebruikte schalen is goed en varieert tussen a=0,73 en a=0,88.1 In de analyses hebben wij de ‘achtergrondkenmerken’, ‘werkkenmerken’, ‘leerkenmerken’ en ‘privésituatie’ opgevat als onafhankelijke verklarende variabelen; de variabelen ‘emotionele uitputting’ en ‘overwegen om te stoppen’ als afhankelijke, te verklaren variabelen. Om meer zicht te krijgen op achtergronden van vertrek hebben wij aan de aios die nog in opleiding zijn gevraagd of zij hebben overwogen om te stoppen met de opleiding.

Analyses

Eerst gingen wij in een variantieanalyse na of er statistisch significante verschillen waren tussen eerste-, tweede- en derdejaars aios op de verschillende kenmerken van de werksituatie, leersituatie, en privésituatie en de uitkomstvariabelen ‘emotionele uitputting’ en ‘overwegen om te stoppen’. De methode volgens Bonferroni is gebruikt om te corrigeren voor het maken van meer vergelijkingen tussen de verschillende jaren. Vervolgens hebben we aan de hand van multipele logistische regressieanalyses in kaart gebracht hoe werk-, leer- en privékenmerken van invloed zijn op de afhankelijke variabelen ‘emotionele uitputting’ en ‘overwegen om te stoppen’. De analyse met de afhankelijke variabele ‘overwegen om te stoppen’ voerden we alleen uit op de gegevens van de eerstejaars aios. De vraag over ‘overwegen om te stoppen’ heeft namelijk betrekking op de hele opleidingsperiode; bij tweede- en derdejaars kan het antwoord dus betrekking hebben op een eerder opleidingsjaar, dus vóór de peildatum van 1 april 2004 die we aanhielden voor de overige gegevens. Bij de regressieanalyses met ‘overwegen om te stoppen’ namen we emotionele uitputting op als onafhankelijke variabele. De afhankelijke en onafhankelijke variabelen zijn ten behoeve van de analyses gedichotomiseerd. Het afkappunt voor emotionele uitputting is afkomstig uit de UBOS-handleiding van Schaufeli en Van Dierendonck12 en bedraagt 2,2 bij een schaal van 0 tot 6. De uitkomsten geven aan dat bij 14% van de aios sprake is van een hoge tot zeer hoge mate van emotionele uitputting, dat wil zeggen een score boven het afkappunt. Afkappunten voor niet-dichotome onafhankelijke variabelen kozen we op basis van de frequentieverdelingen.

Resultaten

Respons

Zeshonderdachttien aios stuurden de vragenlijst terug (respons 57%), van wie er 28% in het eerste jaar, 31% in het tweede jaar en 41% in het derde jaar van de huisartsopleiding waren. Van de respondenten was 74% vrouw en 26% man; 30% had een parttimeaanstelling (minder dan 100% van de 36-urige werkweek). De kenmerken van de onderzoeksgroep kwamen goed overeen met die van de totale groep aios die destijds bij de SBOH in dienst waren. Deze vergelijking konden we maken voor de kenmerken die bij de SBOH bekend waren: geslacht, startjaar opleiding, aios of aioto (assistent-in-opleiding-tot-onderzoeker), omvang van het dienstverband en stad waarin men de opleiding volgt. Het aandeel van vrouwen in de onderzoeksgroep was hoger dan in de totale groep die bij de SBOH stond ingeschreven (74% tegenover 67%).

Beoordeling van de arbeidssituatie

Tabel 1 geeft weer hoe eerste-, tweede- en derdejaars aios hun werk-, leer- en privéomstandigheden beoordeelden en in welke mate er sprake was van ‘emotionele uitputting’ en ‘overwegen om te stoppen’. Over het algemeen scoorden de aios relatief gunstig op de onderzochte werkkenmerken. De score van een gemiddelde Nederlandse werknemerspopulatie bedraagt 0,72 voor autonomie en 0,43 voor taakeisen.14 Opvallend is dat de scores van tweedejaars aios lager waren; zij ervoeren relatief minder autonomie en relatief hogere taakeisen, vergeleken met respectievelijk eerste- en derdejaars aios. Op de onderzochte leerkenmerken scoorden aios ook relatief gunstig. Hiervoor konden we niet over externe referentiegegevens beschikken, maar de gemiddelde scores lagen niet ver van het maximum van de schaal. Voor tweedejaars aios geldt dat zij zich opnieuw onderscheidden van zowel eerste- als derdejaars aios met een relatief ongunstige score op de steun die zij ervoeren van hun opleider en de leermogelijkheden. Wat betreft de gegevens over privékenmerken bleek dat de meeste aios met een partner samenwoonden (79%) en dat vooral derdejaars aios vaak de zorg voor kinderen hadden (42%). Tot slot blijkt uit tabel 1 dat het aantal aios dat gedurende de opleiding overwogen heeft om te stoppen, in elk opleidingsjaar ongeveer gelijk was (rond de 30%). Gevoelens van emotionele uitputting bleken voor aios in alle opleidingsjaren relatief laag: gemiddeld scoorden zij 1,29 op de schaal emotionele uitputting met een bereik van 0 (weinig uitputting) tot 6 (veel uitputting).

Relaties met emotionele uitputting en overwegen om te stoppen

In tabel 2 staan de resultaten vermeld van de regressieanalyse naar de samenhang tussen enerzijds werk-, leer- en privékenmerken en anderzijds emotionele uitputting en overwegen om te stoppen met de opleiding. Voor een goed begrip van deze tabel moet bedacht worden dat de odds-ratio’s (OR) steeds betrekking hebben op de vraag hoe groot de kans is dat een verschijnsel (‘emotionele uitputting’ of ‘overwegen om te stoppen’) zich voordoet in vergelijking met een referentiegroep. De groep met de laagste score is de referentiegroep. Afhankelijk van de aard van de vraagstelling is een lage score gunstig of ongunstig. Ontevredenheid over de afstemming tussen werk en privé blijkt de sterkste voorspeller van emotionele uitputting. Aios die tevreden zijn over de balans tussen werk en privé hebben een kleinere kans op emotionele uitputting (OR 0,19) dan aios die daar niet tevreden over zijn. Daarnaast dragen enkele ongunstige werk- en leerkenmerken bij aan het voorspellen van emotionele uitputting, namelijk gebrek aan steun van de opleider, hoge taakeisen en een tekort aan ervaren leermogelijkheden. De kans op emotionele uitputting is kleiner wanneer aios veel steun ervaren van hun opleider dan wel veel leermogelijkheden rapporteren (respectievelijk OR 0,40 en 0,47) en groter wanneer zij hoge taakeisen ervaren (OR 2,28). Verder blijkt dat assertieve aios een kleinere kans hebben om emotioneel uitgeput te raken (OR 0,39) dan weinig assertieve aios.

De belangrijkste voorspellers van ‘overwegen om te stoppen met de opleiding’ zijn emotionele uitputting en een ontevreden gevoel over de afstemming tussen werk en privé. Aios die zich emotioneel uitgeput voelen, hebben een grotere kans om gedurende de opleiding wel eens te overwegen met de opleiding te stoppen (OR 8,35). Voor aios die tevreden zijn over de balans tussen werk en privé is die kans kleiner (OR 0,21). Verder hebben aios die zich gesteund voelen door hun opleider een kleinere kans om wel eens te overwegen om te stoppen (OR 0,29), voor assertieve aios is deze kans daarentegen groter (OR 2,85).

Beschouwing

Dit onderzoek laat zien dat aios over het algemeen gunstig oordelen over de verschillende aspecten van hun arbeidssituatie. Wanneer we onderscheid maken naar leerjaar, blijken tweedejaars aios hierover minder tevreden. Zij ervaren relatief hoge taakeisen in hun werk en minder autonomie en inspraakmogelijkheden. Ook zijn ze minder tevreden over de steun van de opleider en hun leermogelijkheden. Hoewel aios gemiddeld genomen weinig emotionele uitputting ervaren, voelt 14% van hen zich toch zwaar emotioneel belast. Dertig procent van de aios heeft wel eens overwogen om te stoppen. Emotionele uitputting en stopoverwegingen komen vooral voor bij aios die aangeven dat zij niet tevreden zijn over de balans tussen werk en privé. Ook de steun die aios ervaren van de opleider in de praktijk hangt sterk samen met zowel ‘emotionele uitputting’ als ‘overwegen om te stoppen met de opleiding’. Er is geen relatie tussen de onderzochte werkkenmerken en het overwegen om te stoppen en met uitzondering van ‘taakeisen’, ook niet met emotionele uitputting. De mate van assertiviteit is bij het verklaren van emotionele uitputting en overwegen om te stoppen wel van belang. De uitkomsten van de analyses laten ook een ogenschijnlijk inconsistent verband zien: assertieve aios lopen relatief minder risico op emotionele uitputting, maar hoewel emotionele uitputting op zich een voorspeller is van ‘overwegen om te stoppen’, komt juist bij relatief veel assertieve aios wel eens de gedachte op om te stoppen met de opleiding. Uit een nadere analyse met twee subgroepen van aios (met een hoog respectievelijk laag niveau van emotionele uitputting) bleek dat bij beide subgroepen een grotere assertiviteit gepaard gaat met vaker overwegen om te stoppen. Verder kwam naar voren dat de groep met een laag niveau van emotionele uitputting assertiever is dan de groep met een hoog niveau van emotionele uitputting. Door dit niveauverschil ontstaat in een analyse van de totale groep aios een negatief verband tussen assertiviteit en emotionele uitputting. Onze conclusie is dat aios, gegeven het niveau van emotionele uitputting, vaker overwegen te stoppen naarmate zij assertiever zijn.

Beperkingen van het onderzoek

Een beperking van dit onderzoek is de mogelijke selectieve respons op het vragenlijstonderzoek. Respondenten en niet-respondenten zouden kunnen verschillen op variabelen die we niet hebben meegenomen in het onderzoek en waarvoor we dus ook niet konden corrigeren. Het aantal vrouwen in de onderzoekspopulatie is groter dan in de totale SBOH-werknemerspopulatie. Voor de uitkomsten van de multipele logistische regressieanalyse (tabel 2) heeft dat geen consequenties omdat we voor geslacht gecorrigeerd hebben. Voor de analyses in tabel 1 kan dit betekenen dat op variabelen waarop de antwoorden zeer ongelijk verdeeld zijn tussen mannen en vrouwen, het gemiddelde voor de totale onderzoekspopulatie niet representatief is voor de totale aios-populatie. Een nadere analyse van de gevolgen van deze ongelijke verdeling op itemniveau,1 leerde dat slechts bij enkele vragen de antwoorden van mannen sterk afweken van die van vrouwen. Voor de resultaten heeft dit geen consequenties. Een tweede beperking is de cross-sectionele opzet van dit onderzoek. De uitkomsten moeten dan ook gezien worden als aanwijzingen voor een causaal verband. Dit geldt met name voor samenhangen waarbij de oorzaak-gevolgrelatie andersom zou kunnen liggen. Zo kan de conclusie dat de kans dat aios een grotere kans hebben op te overwegen met de opleiding te stoppen wanneer zij weinig steun ervaren van de opleider, mogelijk ook omgedraaid worden: een aios die erover denkt om te stoppen loopt een grotere kans om minder steun te ontvangen van de opleider. En mogelijk gaan in de dagelijkse praktijk beide verklaringen tegelijkertijd op, waardoor ze elkaar versterken. Tot slot blijkt dat circa 30% van de aios in het afgelopen jaar wel eens met de gedachte heeft gespeeld om te stoppen. Feitelijk stopt ruim 2% van de aios. Dit betekent dat ‘overwegen om te stoppen’ geen goede indicator is van daadwerkelijk stoppen. Blijkbaar zijn er andere overwegingen om toch in opleiding te blijven.

Conclusie

Dat tweedejaars aios in een relatief ongunstige opleidingssituatie verkeren, komt overeen met bevindingen van Kramer.5 Zij pleitte voor aanvullend onderzoek en verbetering in de inrichting van dit opleidingsjaar: een aanbeveling die gezien de uitkomsten van dit onderzoek op de variabelen ‘taakeisen’ en ‘leermogelijkheden’ nog steeds geldig is. De noodzaak om werk en privé goed af te kunnen stemmen is uit eerder onderzoek naar voren gekomen.316171819 Zo bleek uit het onderzoek van Heemskerk et al.1 onder andere dat het combineren van parttimewerk en privé de norm lijkt te worden voor de opleidingssituatie van huisartsen en ook voor het latere functioneren als huisarts. Ook zij constateerden dat met name vrouwelijke aios die parttime werken en voornamelijk de zorg hebben voor kinderen, ontevreden zijn over de afstemming tussen werk en privé. Gezien de samenhang tussen een ongunstige werk-privébalans en ‘emotionele uitputting’ en ‘overwegen om te stoppen’, verdient de aanbeveling van Nilwik et al.³ opnieuw aandacht: aios moeten een juiste balans leren vinden tussen werk en privé. Alhoewel 30% van de aios wel eens heeft overwogen om te stoppen, blijkt dat maar ongeveer 2% daadwerkelijk stopt. Het zou interessant zijn om te weten waarom aios toch besluiten in opleiding te blijven. Ervaren aios de factoren die bijdragen aan het overwegen om te stoppen als tijdelijk, of geven andere factoren de doorslag om door te gaan met de opleiding? Deze laatste zullen voor het handhaven van het rendement van de opleiding van groot belang kunnen zijn.