Met belangstelling en verbazing lazen we het artikel van Burgers en Boluyt (H&W 2004;47:394-9). Het AGREE-instrument doet ons denken aan de arts die de gezondheid van een vrouw afmeet aan haar heldere blauwe ogen en blonde lokken, terwijl dokters toch weten dat de vitale organen zich in het lichaam bevinden. Het AGREE-instrument turft immers uiterlijke kenmerken en beoordeelt niet de essentie van richtlijnen – zijn de aanbevelingen inhoudelijk correct en dragen ze bij aan gezondheidswinst. Kern van ons bezwaar is dat het AGREE-instrument onvoldoende gevalideerd is. We lezen dat er gewerkt is met het ‘internationaal gevalideerde AGREE-instrument’, maar de aangevoerde referentie (Qual Saf Health Care 2003;12:18-23) laat zien dat die validering te wensen overlaat. Zo lezen we over de ‘criteriumvaliditeit’ – meet het AGREE-instrument daadwerkelijk kwaliteit? – dat deze bij gebrek aan een gouden standaard werd gemeten met een proxy measure: de globale mening van de beoordelaars over de kwaliteit van de richtlijn. Dat is een vage maat die bovendien niet onafhankelijk van het scoren op de afzonderlijke items beoordeeld is. Ook stellen de auteurs in de discussieparagraaf dat de validiteit van het instrument niet conclusively (beslissend, overtuigend) kon worden aangetoond. Ze merken bovendien op dat het instrument zwaar leunt op de rapportage over het ontwikkelingsproces van de richtlijnen en dat deze rapportage niet garant staat voor de kwaliteit van de aanbevelingen. Ze noemen zelfs letterlijk validation of the instrument (…) a challenging task. Burgers en Boluyt suggereren dus ten onrechte dat al zou zijn aangetoond dat het AGREE-instrument de kwaliteit van richtlijnen adequaat meet. De relativerende opmerkingen aan het slot over mogelijkheden en beperkingen van het instrument, komen wat dit betreft als mosterd na de maaltijd. Een bijkomende bedenking bij het artikel is dat de auteurs zich bewust beperken tot gegevens die in de richtlijn zelf staan, ondanks het feit dat zij weten dat deze werkwijze gemakkelijk in het nadeel van de NHG-Standaarden uitvalt. Het NHG publiceert immers vanwege de beperkte ruimte in H&W achtergrondgegevens over procedures slechts mondjesmaat in de standaarden, terwijl de CBO-richtlijnen verschijnen als losse boekjes die gemakkelijk kunnen uitdijen. Wij vinden dat er wel eerlijkere vergelijkingen mogelijk waren geweest. We willen Burgers en Boluyt aanraden hun energie te steken in verdere validering van het AGREE-instrument, alvorens meer van dit soort ‘invalide’ vergelijkingen te publiceren. Tj. Wiersma, S. Flikweert en S. Thomas
Antwoord
De analogie van de kwaliteit van een richtlijn met de gezondheid van een vrouw is treffend. Wij zijn het met Wiersma et al. eens dat haar gezondheid niet met zekerheid aan de uitstraling is af te lezen. Anderzijds zegt een blakende uitstraling toch wel veel, net zoals de algemene indruk (wel of geen zieke indruk) vaak doorslaggevend is voor het pluis- of niet-pluisgevoel en voor het beleid van de huisarts. Een goede beoordeling met het AGREE-instrument doet de kans op een goede kwaliteit toenemen. Ofwel, een richtlijn waarin ook de methode transparant wordt beschreven wekt a priori vertrouwen in de validiteit van de aanbevelingen. Dat hier geen sprake is van wetmatigheid maar van een probabilistische uitspraak staat buiten kijf, evenals dat de validering van het AGREE-instrument verdere aandacht behoeft. Ook in workshops wijzen we consequent op de beperkingen, zoals die ook in het handboek van het AGREE-instrument zijn beschreven (zie ‘products’ op www.wokresearch.nl). Voor een betrouwbare uitspraak over de kwaliteit van een richtlijn is eveneens een klinisch oordeel nodig van een expert op het gebied van de richtlijn, zoals pathologisch-anatomisch onderzoek vaak de gouden standaard is bij het bepalen van gezondheid of ziekte. Het AGREE-instrument kan dus beschouwd worden als een screeningsonderzoek dat eenvoudig in beperkte tijd (gemiddeld 1-2 uur) een indicatie geeft over de ‘gezondheid’ van een richtlijn. Nader maar ook aanzienlijk tijdrovender onderzoek, bijvoorbeeld naar de kwaliteit van het literatuuronderzoek, is gewenst voor een finaal oordeel. Of dat tot de essentie van de richtlijn leidt, is een meer filosofische en onbeantwoordbare vraag. Zijn het de aanbevelingen of de onderbouwing? De uitstraling of de organen? De woorden of het lichaam? Jako Burgers, Nicole Boluyt
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
