Effect van zelfhulphandleidingen voor angststoornissen in de eerstelijnszorg

Inleiding

Huisartsen spelen een belangrijke rol bij de behandeling van patiënten met angststoornissen. Deze stoornissen komen zeer frequent voor in de huisartsenpraktijk (10-20% van de patiëntenpopulatie)12 en kunnen als gevolg van de beperkte capaciteit niet altijd op bevredigende wijze behandeld worden in de tweedelijns gezondheidszorg. Aangezien lang niet alle patiënten met angststoornissen spontaan verbeteren, moeten de meeste van hen behandeld worden. De huisarts behandelt angststoornissen gewoonlijk met benzodiazepinen of antidepressiva. Hoewel deze middelen werkzaam zijn, hebben ze verschillende nadelen, zoals ongewenste bijwerkingen, recidief wanneer het gebruik ophoudt en het risico van afhankelijkheid. Daarom is de medicatietrouw vaak slecht en is het percentage uitvallers relatief hoog. Dat benzodiazepinen en antidepressiva zowel op korte als op lange termijn effectief zijn, is echter herhaaldelijk aangetoond – met een geringe neiging tot recidief na behandeling. Ook van cognitieve gedragstherapie (CGT) is de werkzaamheid aangetoond. Het is evenwel niet haalbaar om deze behandeling in de eerstelijnszorg op adequate wijze te geven, omdat CGT een intensieve opleiding van de therapeut vereist en zowel de patiënt als de behandelaar er veel tijd in moeten steken. Een CGT duurt meestal tien tot twintig wekelijkse sessies van 45 tot 60 minuten. Er zijn pogingen ondernomen om de behandeling aan te passen en haar efficiënter, rendabeler en goedkoper te maken.3 Een van de aanpassingen is de introductie van zelfhulphandleidingen die gebaseerd zijn op CGT-technieken. Omdat het verstrekken van zulke handleidingen betrekkelijk eenvoudig is en niet veel tijd in beslag neemt, kan de eerstelijnsbehandelaar ze goed gebruiken bij patiënten met angststoornissen. Over de effectiviteit en haalbaarheid van het gebruik van zelfhulphandleidingen in de eerstelijnszorg voor de behandeling van angststoornissen zijn verschillende effectonderzoeken gepubliceerd.45 Wij hebben deze onderzoeken systematisch beoordeeld. Daarnaast stelden we ons ten doel kennisleemten op te sporen en suggesties te doen voor toekomstig onderzoek.

Methode

Insluitingscriteria

Voor een uitvoerige bespreking van deze criteria verwijzen wij naar ons oorspronkelijke artikel in Family Practice.6 In ons onderzoek namen wij gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT’s) op naar het effect van zelfhulphandleidingen bij de behandeling van angststoornissen in de eerstelijnsgezondheidszorg. Onder zelfhulphandleidingen verstaan wij schriftelijke handleidingen voor het overwinnen van angststoornissen, die de patiënt zelfstandig of in combinatie met beperkt contact met een behandelaar kan gebruiken. Wij waren met name geïnteresseerd in handleidingen voor de paniekstoornis (PS) en de gegeneraliseerde angststoornis (GAS), omdat eerstelijns hulpverleners vaak met deze stoornissen geconfronteerd worden. Onderzoeken met een gemengde populatie, dat wil zeggen patiënten met angststoornissen en depressieve patiënten, kwamen niet in aanmerking wanneer ze geen afzonderlijke gegevens verstrekten over de subpopulatie met angststoornissen. Aan de hand van een zoekopdracht met de trefwoorden ‘angststoornissen’, ‘PS’ of ‘GAS’ in combinatie met ‘zelf-hulp’, ‘huisarts’, ‘eerstelijnsgezondheidszorg’ of ‘huisartsenpraktijk’ is een zoekopdracht uitgevoerd in verschillende elektronische databestanden zoals PubMed, PsycLit/PsycInfo en de Cochrane Library, voor het tijdvak vanaf 1963 tot juni 2003. Wij screenden de inhoud van de gevonden artikelen en indien zij van toepassing bleken, namen wij ze op in dit onderzoek. In de literatuurverwijzingen van de geïncludeerde artikelen zochten wij vervolgens handmatig naar andere relevante artikelen.

Gegevensextractie

Twee onderzoekers (CAvB en AJLMvB) beoordeelden onafhankelijk van elkaar de geselecteerde RCT’s en vulden een classificatieformulier in. Wij voegden de twee formulieren samen en neutraliseerden eventuele verschillen door het oorspronkelijke artikel te raadplegen, zodat er per artikel één gegevensextractieformulier overbleef. Dit formulier omvatte de volgende kenmerken: publicatiejaar, steekproefgrootte, diagnose, diagnosecriteria, duur van de stoornis, leeftijd, geslacht, soort interventie, duur van de interventie, aanwezigheid en duur van follow-up en resultaten na de behandeling en bij follow-up. De methodologische kwaliteit van de RCT’s beoordeelden we aan de hand van de Amsterdam-Maastricht Consensus List, die een scorebereik heeft van 0-19 punten en veelvuldig gebruikt wordt in systematische reviews.7

Analyse

Om een indruk te krijgen van de resultaten die werden verkregen na behandeling met een zelfhulphandleiding, berekenden wij de effectgrootte (Cohens d), uitgaande van de uitkomstmaten voor angststoornissen. De effectgrootte binnen interventies berekenden we door de scores na afloop van de behandeling af te trekken van de scores voorafgaand aan de behandeling en het verschil te delen door de gepoolde standaardafwijking.8 Omdat de methodologische kwaliteit, de gebruikte maten en de grootte van de onderzoekspopulatie van de opgenomen RCT’s verschilden, hebben wij besloten de resultaten niet samen te voegen. Omwille van het kleine aantal opgenomen RCT’s hebben wij geen formele statistische analyses toegepast, met uitzondering van enkele non-parametrische correlaties.

Resultaten

Gevonden artikelen

De eerste zoekactie leverde in totaal 966 referenties op in PubMed, 293 in PsycLit/PsycInfo en 5 in de Cochrane Library. Screening van samenvatting of volledige tekst leverde vijf interventieonderzoeken op die betrekking hadden op de effectiviteit van zelfhulphandleidingen bij de behandeling van angststoornissen in de eerstelijnszorg. Het doorzoeken van de literatuurverwijzingen in de gevonden artikelen leverde nog eens twee potentieel relevante artikelen op. Na lezing van de volledige tekst bleek dat wij alle 7 onderzoeken konden opnemen in dit overzichtsartikel. Twee artikelen betroffen dezelfde RCT – één artikel bleek een follow-uponderzoek9 van een andere geïncludeerde RCT.10

Methodologische kwaliteit

Wij scoorden de methodologische kwaliteit van de opgenomen RCT’s op de Amsterdam-Maastricht Consensus List (zie tabel 1).7 De aard van de onderzochte interventie brengt met zich mee dat noch de hulpverlener noch de patiënten in de onderzoeken blind waren voor de behandeling. Bovendien vermeldde geen van de onderzoeken bijwerkingen. Om deze reden bedroeg de maximale score van de geselecteerde onderzoeken op deze schaal 16 uit 19. Hun kwaliteit varieerde van matig1112 tot goed.13 Recenter onderzoek was in het algemeen wat beter dan ouder onderzoek (Spearmans rangcorrelatiecoëfficiënt: 0,41; p=0,042).

De eigenschappen en uitkomsten van de opgenomen RCT’s worden vermeld in tabel 2. De tabel laat verschillen zien wat betreft het vermelden van de diagnose, de gebruikte diagnosecriteria, de duur van de interventie (variërend van één tot drie maanden), de aanwezigheid van een follow-upperiode na het beëindigen van de interventie (bij drie van de zes onderzoeken) en de duur van de follow-up (van drie maanden tot drie jaar). In het algemeen was de steekproef klein en het percentage uitvallers betrekkelijk hoog. Vier RCT’s vergeleken de zelfhulphandleiding met controleomstandigheden, zoals een wachtlijst of gebruikelijke zorg.9101114 Twee onderzoeken vonden geen significante verschillen tussen de handleiding en een wachtlijst,14 noch tussen de handleiding en de gebruikelijke zorg.11 Eén van deze negatieve onderzoeken gebruikte echter een zeer kleine steekproef (minder dan tien patiënten per aandoening),14 terwijl het andere negatieve onderzoek van matige kwaliteit was.11 De twee andere onderzoeken gaven daarentegen een betere uitkomst te zien voor de zelfhulphandleiding.

Interventies

Alle zelfhulphandleidingen van de hier besproken onderzoeken zijn gebaseerd op CGT-technieken. Veel handleidingen beginnen met psycho-educatie over de angstklachten en presenteren daarna verschillende technieken om deze angst te overwinnen. Centraal in de behandeling staat het beter leren omgaan met angstklachten en gepieker, en het ontwikkelen van meer realistische gedachten over de situaties waarin de angst ontstond. Veel zelfhulphandleidingen bevatten een cassettebandje met ontspanningsoefeningen.91011 Om te leren omgaan met angstklachten moedigen zij de patiënt aan om zich bloot te stellen aan datgene wat de angst veroorzaakte (exposure) en zo de vermijdingsstrategie te doorbreken. In sommige onderzoeken begeleidde een deskundige de patiënt tijdens het werken met de zelfhulphandleiding, maar deze begeleiding verschilde sterk per onderzoek, variërend van geen814 tot 30 minuten of langer.91012 De onderzoeken vermeldden niet of de begeleiders van de zelfhulphandleidingen vooraf waren getraind in het werken met de zelfhulphandleidingen.

Effecten

In drie RCT’s konden de effectgrootten worden berekend op basis van de angstscores (tabel 3). Het effect (Cohens d) van de behandeling met alleen een zelfhulphandleiding varieerde tussen 0,38 en 1,74. Dit grote verschil vloeit voort uit de gebruikte scoringsmethode en de duur van de interventie (één maand lijkt nogal kort voor het overwinnen van angstsymptomen). De effectgrootten leken samen te hangen met de extra tijd die werd besteed aan begeleiding van de handleiding door de behandelaar, dit is in overeenstemming met de globale uitkomst (Spearmans rangcorrelatiecoëfficiënt: 0,85; p=0,004).

Invloed van de begeleidingstijd

Twee RCT’s gingen het effect van de zelfhulphandleiding na wanneer deze gecombineerd werd met andere interventies, zoals meer begeleiding of meer contacturen.1213 De globale resultaten wijzen erop dat het effect van de handleiding toenam naarmate de patiënt meer begeleiding kreeg. Het is opmerkelijk dat zelfhulphandleidingen ook effectief waren bij patiënten die al meer dan een jaar angstklachten hadden. De geringe hoeveelheid follow-upgegevens wijst er op dat de behandelingswinst van zelfhulphandleidingen beklijft na twaalf maanden en na drie jaar.910

Bespreking

Deze review toont aan dat behandeling van angststoornissen met een zelfhulphandleiding in de eerstelijnsgezondheidszorg effectief is: Cohens d, als maat voor de effectgrootte, varieerde van matig tot groot. Bovendien konden wij vaststellen dat de effectiviteit van de zelfhulphandleiding toeneemt naarmate een behandelaar meer tijd besteedt aan het begeleiden ervan. Ook patiënten met reeds lang bestaande angstsymptomen kunnen baat hebben bij een zelfhulphandleiding. Geen van de onderzoeken ging in op de vraag of het wel haalbaar is dit soort handleidingen in de eerstelijnsgezondheidszorg te gebruiken. De begeleidingstijd, maximaal ongeveer dertig minuten verdeeld over meerdere contacten, hoeft de haalbaarheid ook voor de eerstelijnsgezondheidszorg niet in de weg te staan. Onderzoek in de tweedelijns gezondheidszorg bevestigt dat bij zelfhulphandleidingen voor angststoornissen contact met de behandelaar belangrijk is, maar dat de totale duur van het contact beperkt kan blijven tot rond de 30 minuten en dat verlenging van de begeleidingstijd geen meerwaarde heeft.16 De onderzoekers veronderstellen dat contact met de behandelaar, ook al is het minimaal, de motivatie en de therapietrouw vergroot.17 Met andere woorden: als de behandelaar af en toe contact houdt met de patiënt wanneer deze thuis aan het werk gaat met behulp van een zelfhulphandleiding, zal de patiënt zich beter aan de instructies van de handleiding houden. Het is echter onbekend hoeveel training de begeleiders vooraf ontvangen hadden om goed te leren werken met de zelfhulphandleidingen. De conclusies van deze review hebben een beperkte geldigheid omdat we slechts zes RCT’s konden opnemen. De kwaliteit, de gebruikte maten en de onderzoeksomvang van deze onderzoeken verschilden en ze zijn daardoor moeilijk te vergelijken. Maar ze maakten alle gebruik van gevalideerde vragenlijsten, en dat maakt vergelijking met de literatuur mogelijk. In een recente meta-analyse bedroeg de effectgrootte van CGT in de eerstelijnszorg voor de paniekstoornis en agorafobie respectievelijk 1,25 en 0,91.10 De meeste effectgrootten in ons overzicht zijn kleiner, wat ook weer de conclusie ondersteunt dat de uitkomst verbetert naarmate er meer tijd wordt besteed aan begeleiding naast de handleiding. Het blijft onduidelijk of de gebruikers van zelfhulphandleidingen zouden moeten voldoen aan bepaalde criteria. In de hier gerapporteerde RCT’s is steeds gebruikgemaakt van vragenlijsten die door de patiënten ingevuld moesten worden. Dit betekent dat patiënten de taal van het betreffende land voldoende moeten beheersen. Het is derhalve niet duidelijk of zelfhulphandleidingen ook geschikt zouden zijn voor allochtonen die de Nederlandse taal in beperkte mate beheersen. Onderzoek op dit gebied ontbreekt. Verder is er onvoldoende bekend over de werkzaamheid van zelfhulphandleidingen voor angststoornissen bij verschillende populaties, bijvoorbeeld ouderen of jongvolwassenen. De gemiddelde leeftijd van de participerende patiënten in de beschreven onderzoeken varieerde tussen de 37 en 53 jaar. Vooralsnog lijkt er geen reden te zijn om ouderen met angststoornissen niet te laten deelnemen aan dit soort zelfhulpbehandelingen. Toekomstig onderzoek zou zich moeten richten op de behandeling van duidelijk omschreven angststoornissen in de huisartsenpraktijk en de haalbaarheid daarbij van het gebruik van een zelfhulphandleiding (met begeleiding). De huisartsenpraktijk is een omgeving met beperkte middelen die erop gericht is zoveel tijd en aandacht aan de patiënt te besteden als deze nodig heeft, maar niet meer. Als er geen spontaan herstel optreedt bij patiënten met angststoornissen, kan de eerstelijns behandelaar een minimale interventie doen in de vorm van een zelfhulphandleiding. Mogelijk steunen de resultaten van deze review een stepped-care benadering, waarvan zelfhulphandleidingen (met begeleiding) ter behandeling van angstklachten in de huisartsenpraktijk de eerste trede vormen.