Mpox, een seksueel overdraagbare virale zoönose

Mpox is een zoönose, veroorzaakt door een virus dat rondgaat bij knaagdieren in West- en Midden-Afrika. 1 – 3 Het mpoxvirus behoort tot de orthopoxvirussen, een groep waartoe ook het variolavirus behoort dat pokken veroorzaakt. De ziekte werd voor het eerst waargenomen bij cynomolgusapen in 1958 – vandaar de oorspronkelijke benaming monkeypox of ‘apenpokken’ – en bij mensen in 1970. In Nederland vond de eerste uitbraak plaats in 2022. Dieren speelden daarbij geen rol, de ziekte trof vooral mannen die seks hebben met mannen (MSM). Om stigmatisering tegen te gaan, heeft de WHO in november 2022 de naam gewijzigd in mpox. 4 , 5 Bij verreweg de meeste patiënten had de infectie een mild beloop en na een aanvankelijke epidemie nam het aantal meldingen sterk af. Momenteel zijn er in Nederland nog slechts enkele gevallen van mpox, maar de ziekte is elders op de wereld nog niet verdwenen. In Nederland lijkt een nieuwe uitbraak onwaarschijnlijk, maar herintroductie is niet ondenkbaar. Daarom is het belangrijk om het mpoxvirus niet uit het oog te verliezen en nieuwe besmettingen vroegtijdig te herkennen.

Ziekteverschijnselen

De symptomen van mpox lijken op die van pokken, een verwante maar ernstigere ziekte. Huiduitslag kan het eerste symptoom zijn, maar is dat niet altijd. Aanvankelijk kunnen gedurende enkele dagen atypische symptomen optreden zoals koorts, malaise, hoofdpijn, moeheid, spierpijn en (pijnlijke) lymfadenopathie. 3 , 6 Andere symptomen zijn buikpijn, braken en een delier. Daarna volgen maculopapuleuze huidafwijkingen die soms jeuken of pijnlijk zijn. Deze evolueren in de loop van dagen tot weken naar blaasjes of pustels en daarna ontstaat de kenmerkende pok: een bleke, wat elastische papel met centraal een ulcus met of zonder korst. Het laatste stadium is een vlakke korst die spontaan afvalt. Meestal bevinden alle huidafwijkingen zich in hetzelfde stadium, maar er kunnen ook verschillende stadia tegelijkertijd aanwezig zijn. Klassieke plaatsen zijn het slijmvlies van mond en farynx, de huid van gezicht, onderarmen en later benen en romp. Tijdens de uitbraak van 2022 werden de blaasjes vaak het eerst opgemerkt op de genitaliën, bij de anus of rond de mond [figuur 1 en 2]. Uit de laesies kunnen flinke ulcera ontstaan, die zeer pijnlijk kunnen zijn [figuur 3]. Zie het [kader] voor diagnostiek en differentiaaldiagnose.

Figuur 1 | Typische pokken, links een papel en rechts 2 pustels met centraal ulcus (umbilicated pustules)

Het ziektebeloop is in het algemeen mild, maar er kunnen ook ernstiger klachten ontstaan zoals (heftige) anorectale pijn bij proctitis, bacteriële superinfecties van weke delen, faryngitis, acute nierschade (0,4%) en myocarditis (0,4%). Kinderen, immuungecompromitteerde patiënten en zwangeren hebben een verhoogd risico op ernstige klachten. 3 , 7 Zie het [kader] voor diagnostiek en differentiaaldiagnose. Volledig herstel treedt doorgaans op na 2–4 weken.

Het virus heeft een incubatietijd van 6–13 dagen (uitersten 5–21 dagen). De patiënt is besmettelijk vanaf de eerste systemische verschijnselen zoals koorts, óf 2 dagen voor het ontstaan van de huiduitslag of proctitis. Het besmettingsgevaar blijft totdat alle huidlaesies zijn geëpithelialiseerd, de korstjes van de huid zijn gevallen en eventuele proctitisklachten voorbij zijn.

Beschouwing

De mpoxepidemie in Nederland beleefde een piek van juni tot augustus 2022 en is inmiddels zo goed als voorbij. Het virus is echter nog aanwezig in de Balkan, Turkije en Noorden Zuid-Amerika. Op 6 januari 2023 waren er in Nederland 1260 besmettingen vastgesteld; wereldwijd waren dat er meer dan 85.000, met 89 overlijdens. 1 , 2 , 4 Zowel binnen als buiten ­Nederland vormden MSM het overgrote deel van de getroffenen; in Europa was 1,7% van de mpoxpatiënten vrouw en 0,3% < 18 jaar. 9 Mpox is nog steeds een meldingsplichtige ziekte (groep B1, voorheen groep A). Melden bij de GGD moet binnen 1 werkdag. De GGD probeert dan verdere verspreiding te voorkomen door bron- en contactonderzoek, isolatiemaatregelen en postexpositieprofylaxe (PEP). 3

Het is nog onduidelijk waarom de mpoxepidemie zo kort heeft geduurd. Meerdere factoren kunnen een rol spelen. Een deel van de potentieel geïnfecteerden heeft op jongere leeftijd een pokkenvaccinatie gehad. Bij mensen die zijn geboren voor 1975 geeft deze vaccinatie ongeveer 85% bescherming tegen mpox. 3 Verder gaf de GGD contacten van mpox­patiënten PEP om de kans op ziekte te verkleinen en werd als pre-expositieprofylaxe (PrEP) een mpoxvaccinatiecampagne gestart. De vaccinatiecampagne was gericht op MSM, transpersonen en hivpositieven met veel wisselende contacten of cliënten die PrEP-medicatie voor hiv gebruiken. Voor zowel PEP als PrEP werd een bestaand pokkenvaccin gebruikt ­(Imvanex®).. In de PrEP-campagne werden ruim 29.000 mensen gevaccineerd; een respons van ongeveer 40%. 1 Ook duidelijke communicatie en snelle diagnostiek zullen eraan hebben bijgedragen dat de epidemie relatief beperkt is gebleven.

Ondanks de in Nederland opgebouwde immuniteit is het zeker nog mogelijk dat het mpoxvirus opnieuw wordt geïmporteerd vanuit andere delen van de wereld. Daarom mag mpox niet ontbreken in de differentiaaldiagnose bij een maculopapuleuze huiduitslag of bij ulcera rond de mond en in het anogenitale gebied. De huisarts moet de patiënt dan zeker vragen naar diens seksuele gedrag (MSM).

Zoönosen komen veel voor: Q-koorts, MRSA, rabiës, lymeborreliose en COVID-19 zijn slechts enkele voorbeelden. Over mpox waren de zorgen aanvankelijk groot, met COVID-19 nog vers in het geheugen, maar het mpoxvirus verschilt op een aantal punten van het coronavirus. Het mpoxvirus verspreidt zich vooral via lichamelijk contact en niet, zoals het corona­virus, via de lucht (druppels en aerosolen). Verder is mpox geen RNA-virus, maar een stabiel DNA-virus dat minder neigt tot muteren. 4 , 10 In 2023 start een nieuwe mpoxvaccinatiecampagne voor hoogrisicogroepen. Naar verwachting zal het thans gebruikte vaccin zijn werkzaamheid in de nabije toekomst wel behouden.