Huisartsenpost en spoedeisende eerste hulp: wel of niet integreren?

Inleiding

In navolging van het Verenigd Koninkrijk1 en Denemarken2 heeft de organisatie van huisartsenzorg buiten kantooruren de afgelopen jaren een snelle ontwikkeling doorgemaakt van kleinschalige dienstenstructuren in HAGRO-verband naar grootschalige huisartsenposten (HAP’en).3 Belangrijkste drijfveer in deze ontwikkeling was de behoefte van huisartsen om de werkdruk buiten praktijkuren te verminderen. Nu de HAP’en in Nederland zich een duidelijke positie in het zorglandschap hebben verworven, zien we een tendens tot nauwere samenwerking met de andere lokale aanbieder van urgente en spoedeisende zorg, de spoedeisende eerste hulp (SEH) van het ziekenhuis.4 Belangrijkste pleitbezorgers van deze integratie zijn overheid en zorgverzekeraars.56 Ook patiëntenorganisaties steunen deze ontwikkelingen.7 In onder andere Maastricht, Haarlem en Purmerend zijn inmiddels verregaande samenwerkingsprojecten tussen HAP en SEH gestart, resulterend in geïntegreerde spoedposten met een gezamenlijke, centrale triage van patiënten.8 Als gevolg hiervan moeten veel zelfverwijzers die eerder rechtstreeks op de SEH verschenen nu eerst langs de HAP. Inmiddels is gebleken dat de stroom zelfverwijzers op de SEH hierdoor substantieel kan afnemen.9 Toch zijn niet alle partijen onverdeeld positief over deze nieuwe ontwikkelingen. Door het verleggen van de stroom zelfverwijzers is de werkdruk op de HAP’en toegenomen, zonder dat hier een duidelijke (financiële) compensatie tegenover staat. Daarnaast vrezen huisartsen dat integratie met het ziekenhuis tot verlies van de eigen identiteit zal leiden. Het ziekenhuis ziet op haar beurt een deel van de inkomsten teruglopen omdat veel zelfverwijzers nu op de HAP worden gezien. In Maastricht leidde deze productievermindering al tot een substantiële korting van het SEH-budget door de zorgverzekeraar.10 In dit artikel zetten wij de voor- en nadelen van de integratie van HAP en SEH nog eens op een rij. Wat is er eigenlijk bekend uit de langzaam groeiende, maar nog altijd beperkte hoeveelheid wetenschappelijke literatuur over dit onderwerp?

Argumenten voor integratie

Momenteel bestaan er diverse samenwerkingsmodellen naast elkaar, variërend van een geografisch gescheiden HAP en SEH tot een gedeelde triage aan de poort (front office) of zelfs een volledige herschikking van taken tussen de betrokken professionals (front and back office, soms inclusief de ambulancedienst). De belangrijkste argumenten die door de voorstanders van integratie worden aangevoerd zijn: 1. Het zorgaanbod is onvoldoende afgebakend en inzichtelijk. Voor patiënten met een acuut probleem is het niet duidelijk met wie zij buiten kantooruren contact moeten opnemen: de HAP, SEH of ambulancedienst (via 112).711 Hierdoor zou ondoelmatigheid in de acutezorgketen ontstaan, omdat patiënten niet direct op ‘de juiste plaats’ of ‘door de juiste hulpverlener’ worden gezien.12 2. Zelfverwijzers gaan naar de SEH met problemen waarvan het merendeel op de HAP thuishoort.13 Deze toenemende overbelasting van de SEH zou tot een afname van de kwaliteit van zorg leiden voor de ‘echte spoedgevallen’.14 3. De acutezorgketen is niet kosteneffectief vanwege het onterechte beroep dat zelfverwijzers doen op de dure specialistische zorg van de SEH.15 Daarnaast zouden de drie acutezorgaanbieders (HAP, SEH, 112-ambulancedienst) elkaar sterk overlappen, waardoor er onvoldoende samenhang en doelmatigheid is in de acutezorgketen.616

Relativeringen

Hoewel de genoemde argumenten om tot integratie over te gaan aannemelijk lijken, is er nog vrijwel geen wetenschappelijk bewijs waarmee een dergelijke ingrijpende operatie kan worden onderbouwd. We zullen de bovengenoemde argumenten nogmaals doorlopen en zo veel mogelijk toetsen aan de beschikbare evidence.

Patiënten weten niet voor welke hulpverlener ze moeten kiezen

Deze stelling wordt niet ondersteund door de literatuur, die juist een sterk complementair beeld schetst ten aanzien van de hulpvraag bij HAP en SEH. Zelfverwijzers op de SEH zijn doorgaans jongvolwassenen die met een trauma komen, terwijl patiënten die contact zoeken met de HAP voor een belangrijk deel bestaan uit ouders met jonge kinderen en ouderen met klachten van infectieuze of chronische aard. Dit patroon blijkt zowel in binnen- als buitenland heel consistent.81317181920 Kennelijk zijn de meeste patiënten in staat om buiten kantooruren een weloverwogen keuze voor een zorgaanbieder te maken. Wel valt op dat men in de grote steden zowel absoluut als relatief meer zelfverwijzers op de SEH’s signaleert. Het vermoeden bestaat dat ook de mate van voorselectie (in termen van ernst van aandoening, proportie trauma’s of opnamen) onder deze patiënten in de grote stad geringer is dan elders.21 In de grootstedelijke gebieden lijkt derhalve meer ruimte te zijn voor effectiviteitswinst door integratie dan elders het geval is. Uit recent onderzoek door Prismant komt overigens naar voren dat patiënten de toegankelijkheid van de gecombineerde spoedposten niet duidelijk positiever beoordeelden dan in de gescheiden situatie van HAP en SEH.22

Zelfverwijzers op de SEH moeten naar de HAP

Er lijkt een tendens te bestaan om alle zelfverwijzers aan te duiden als onterechte bezoekers van de SEH. Een duidelijke definitie van wat onterecht gebruik precies is, bestaat echter niet. Het is dus niet verrassend dat de literatuur een grote variatie laat zien in het percentage onterechte zelfverwijzers op de SEH: 6 tot 80%.23 Anderen hebben de betekenis van de kwalificaties terecht/onterecht openlijk in twijfel getrokken.24 Een belangrijke tekortkoming van de meeste onderzoeken is dat zelfverwijzers retrospectief het label ‘onterecht’ hebben gekregen. Het probleem is als ‘niet-urgent’ afgedaan nadat al het aanvullende onderzoek is verricht. Maar voor patiënten lijkt sprake van een rationele respons om bij onbekende, acute verschijnselen uit te gaan van het ergste, totdat dit overtuigend is uitgesloten. Dit geldt mutatis mutandis ook voor de professionals. Diagnostische onzekerheid rondom bijvoorbeeld de klachten als pijn op de borst of kortademigheid leidt ook bij hen tot een relatief hoog verwijspercentage naar de tweede lijn.20 In dit verband is het interessant dat het Maastrichtse model weliswaar laat zien dat er veel zelfverwijzers naar de HAP kunnen worden afgebogen, maar dat het percentage verwijzingen van huisarts naar SEH na de integratie met niet minder dan 45% toenam.9 Dit wijst er niet alleen op dat veel zelfverwijzers ook in de ogen van de huisarts terechte SEH-bezoekers waren, maar ook dat er aan de poort (verpleegkundige triage) onderschatting van de ernst van de problemen bestaat. Dit wordt ook door kwalitatief onderzoek bevestigd.25 Anders gezegd: de sensitiviteit en specificiteit van de triage, die een onderscheid tracht te maken tussen eerste- en tweedelijnsproblematiek, zijn nog niet wetenschappelijk onderzocht en beleidsmakers gaan er ten onrechte vanuit dat de nauwkeurigheid ervan 100% is. Tot slot wijst buitenlands onderzoek erop dat niet zozeer de zelfverwijzers, als wel de patiënten die in het ziekenhuis moeten worden opgenomen (meestal via huisarts of ambulance) verreweg de meeste tijd en inspanning vragen binnen het domein van de eerste hulp (het zogenaamde access block).26 De auteurs betwijfelen dan ook of een reductie van zelfverwijzers op de SEH daadwerkelijk bijdraagt aan een hogere kwaliteit van zorg. Hiernaar is voor zover wij weten in ons land evenmin onderzoek gedaan.

De acutezorgketen is ondoelmatig

Terwijl velen verwachten dat integratie leidt tot toegenomen kosteneffectiviteit is er geen onderzoek beschikbaar waaruit dit blijkt. Uit de enige Nederlandse kostenanalyse die tot nu toe werd uitgevoerd, bleek dat de kosten per inwoner per jaar na integratie juist stegen.10 De ombuiging van de stroom zelfverwijzers naar de HAP ging niet gepaard met een besparing van personele kosten op de SEH (die altijd met een kritisch minimum aan personeel moet werken). Daarnaast bleek het volume zorgvraag van de zelfverwijzers op de totale zorgvraag buiten kantooruren met 5 tot 25% relatief klein,101320 zij het dat men in de stad Amsterdam een veel hoger percentage vond (50%).27 Een tot nu toe weinig besproken, maar belangrijk nadeel van de genoemde integratie in Maastricht is een sterke afname van het aantal telefonische contacten met de HAP (halvering). Een soortgelijk, maar minder sterk effect werd ook waargenomen op de spoedpost Haarlem. Afname van het aantal telefonische contacten vermindert de effectiviteit van de filterfunctie van de HAP, die doorgaans rond 40 tot 50% van alle aangeboden hulpvragen telefonisch afhandelt.2128 Tegelijkertijd met de afname van telefonische contacten werd in Maastricht een sterke toename gezien van het aantal consulten op de HAP (verdrievoudiging). Dit waren voor een belangrijk deel de vroegere zelfverwijzers van de SEH, maar kennelijk hadden meer patiënten intussen besloten om zonder bellen naar de post te komen. Mogelijk veronderstelden zij dat bellen minder noodzakelijk was geworden, nu alle aanbieders van spoedzorg zich achter één loket hadden verenigd. Kortom, of integratie een kostenbesparing veroorzaakt is op zijn minst onzeker en zal mede afhangen van veranderingen in het hulpvraaggedrag van patiënten.

Andere aandachtspunten bij integratie van HAP en SEH

Eerste en tweede lijn gescheiden houden

Sommige auteurs benadrukken dat HAP’en een weerspiegeling zijn van een reorganisatieproces in de eerste lijn. Dat proces heeft geleid tot een grotere kwaliteit en grotere transparantie van de huisartsenzorg buiten kantooruren.29 Deze auteurs wijzen op de kracht van het eerstelijnsnetwerk, waarin ook de ggz, thuiszorg, verloskundigen, tandartsen en diverse maatschappelijke- en welzijnsorganisaties een plaats hebben. Integratie met de SEH kan dit van oudsher sterke netwerk ondermijnen en de nadruk leggen op de ‘ziek-tenzij’-benadering van de tweede lijn. Zoals eerder betoogd is de inhoudelijke overlap tussen HAP en SEH relatief klein, zodat veel kinderen en ouderen die nu bewust voor een contact met de HAP kiezen, langs de ‘ziekenhuispoort’ worden geleid als zij voor een consult bij de huisarts worden uitgenodigd. In hoeverre een integratie tot medicalisering kan leiden, bijvoorbeeld doordat ongeruste ouders toch graag een kinderarts willen zien of doordat huisartsen eerder verwijzen of aanvullende diagnostiek aanvragen is onbekend. Jacobs et al. vonden geen effect op de verwijzingen naar de kinderarts kort na integratie,30 maar of deze bevindingen ook op de lange termijn gelden is nog niet onderzocht.

Deskundigheid rondom traumatologie

Wanneer een grote groep zelfverwijzers met overwegend trauma’s van de extremiteiten langs de HAP wordt geleid, is het van belang dat de beroepsgroep deze patiënten eenduidig kan behandelen. Uit eigen, kwalitatief onderzoek kwam naar voren dat doktersassistentes op Amsterdamse HAP’en grote verschillen tussen huisartsen ervaren in de affiniteit die zij hebben met traumatologie. Anders gezegd: sommige huisartsen zijn zeer bedreven in de kleine chirurgie, terwijl andere al jaren geen snijwond meer hebben gehecht. Doktersassistentes kunnen, gezien de relatieve kleinschaligheid van de HAP, met deze verschillen rekening houden als zij besluiten om een patiënt wel of niet op de HAP uit te nodigen. In een geïntegreerde, grootschalige setting zullen meer uniforme competenties van alle huisartsen worden gevraagd. De beroepsgroep zal duidelijke afspraken moeten maken over welke traumagevallen wel of niet naar de HAP worden verwezen. Dit vraagt meer bijscholing van huisartsen en er moet meer protocollair worden gewerkt. Op zich hoeft dit zeker geen belemmering te zijn en zal het de kwaliteit van zorg alleen maar ten goede komen, maar extra aandacht hiervoor is een voorwaarde voor een succesvolle integratie. Wellicht kan het ontwikkelen van een differentiatie voor spoedeisende/urgente huisartsenzorg buiten kantooruren hieraan bijdragen. Bij sommige spoedposten is gekozen voor een integratie van zowel front als back office. Dit houdt in dat op de werkvloer een verdere differentiatie plaatsvindt in taakverdeling tussen huisarts, assistente/triagiste, verpleegkundige en SEH-arts/specialist. Hiervoor geldt à fortiori dat een heldere taakafbakening noodzakelijk is. Dat dit in de praktijk niet eenvoudig is, blijkt uit de rapportages over bijvoorbeeld de spoedpost in het Waterlandziekenhuis in Purmerend.31

Eén regionaal telefoonnummer

Diverse auteurs hebben gepleit voor de inrichting van een callcentre (‘113’), waartoe alle hulpvragers buiten kantooruren zich kunnen wenden met een spoedeisend of urgent medisch probleem.732 Naar verwachting kan op deze wijze veel efficiënter worden gewerkt, omdat er dan geen parallelle telefonische triagesystemen meer actief hoeven te zijn: 112, SEH, ggz, HAP. Een gespecialiseerde hulpverlener zou een deel van de bellers van advies kunnen voorzien, voor een ander deel een ambulance kunnen inschakelen en de overige hulpvragers kunnen doorschakelen naar de geïntegreerde spoedpost. Ofschoon een dergelijke reorganisatie zeker voordelen kan hebben, zijn er ook enkele belangrijke potentiële nadelen, vooral op het niveau van de patiënt. Deze zal opnieuw goed moeten worden geïnstrueerd wie hij bij welk probleem moet bellen (bijvoorbeeld 112 bij brand en 113 voor gewonden). Een aanzienlijke groep patiënten is bovendien al geruime tijd vertrouwd met het nummer van de HAP en verwacht niet dat een andere hulpverlener hen eerst te woord staat voordat zij worden doorgeschakeld naar de eigen HAP. Op deze wijze wordt voor de patiënt een nieuwe laag gecreëerd in de triage, die extra (soms kostbare) tijd vergt en veel ergernis zal opleveren. Hier ligt nieuwe discontinuïteit op de loer. Dergelijke ervaringen werden reeds opgedaan in regio’s waar een centrale doktersdienst na het noteren van de reden van contact en achtergrondgegevens de betrokken HAP informeerde. Helaas is tot op heden nog onvoldoende onderzocht hoe efficiënt de bestaande triagesystemen functioneren. Er zijn aanwijzingen dat ook hier sprake is van complementariteit en doelmatige voorselectie van patiënten.20

Tijd voor degelijk wetenschappelijk onderzoek

Samenvattend zijn de belangrijkste argumenten om tot integratie over te gaan geen van alle overtuigend wetenschappelijk onderbouwd. Terwijl een belangrijke drijfveer lijkt te worden gevormd door kostenbesparingen en efficiencywinst lijken deze aspecten in de praktijk het minst te zijn onderzocht. Momenteel speelt de HAP een centrale rol in de zorg buiten kantooruren.213334 Vanzelfsprekend is het van belang dat HAP’en deze positie handhaven en zelfs verstevigen door een intensieve samenwerking aan te gaan met de andere aanbieders van spoedzorg buiten kantooruren. Maar waarom zouden huisartsen zich laten verleiden om in hoog tempo met het ziekenhuis te integreren als nog niet vaststaat of de zorg er doelmatiger van wordt? Zelfs in landen die ons voorgingen in de schaalvergroting van huisartsenzorg buiten kantooruren is een dergelijke verregaande samenwerking nog niet overwogen.35 Veeleer moet haast worden gemaakt met de opzet van een proefregio, zoals ook Grol en Schrijvers hebben bepleit.36 In een geografisch contrast van grote stad en platteland kunnen verschillende modellen van samenwerking met elkaar worden vergeleken op eindpunten als aard en volume van de zorgvraag (complementariteit), kwaliteit van de geboden zorg, aanvullende diagnostiek en vervolgbehandelingen (continuïteit, ziekenhuisopnamen), het oordeel van professionals en niet in de laatste plaats het oordeel van de patiënt. Is een zelfstandige locatie bij de SEH van het ziekenhuis de optimale plaats voor de HAP, of zal het – bijvoorbeeld in grootstedelijke gebieden – toch beter zijn fysiek met de SEH te integreren? En is in het laatste geval een front office alleen te verkiezen boven een model van zowel front als back office? Bijzondere aandacht verdient ook het onderzoek naar de effectiviteit en veiligheid van telefonische triage door assistentes of verpleegkundigen. Alleen in het Verenigd Koninkrijk heeft men het initiatief genomen om het effect van de telefonische triage door verpleegkundigen en huisartsen in een experimentele opzet op een aantal eindpunten met elkaar te vergelijken,37 terwijl Deense huisartsen deze complexe taak zelfs helemaal niet hebben willen delegeren.2 Zeker interessant is ook het model van de huisarts die los van de HAP werkzaam is op de SEH. Goed opgezette Britse onderzoeken toonden aan dat de zorg door huisartsen voor een groep patiënten met voorgeselecteerde ‘eerstelijnsproblemen’ even veilig was als de zorg door SEH-artsen of specialisten,38 maar met minder middelen werd uitgevoerd39 en tegen lagere kosten.40 Brede steun voor goed opgezet onderzoek onder alle betrokken partijen is dringend gewenst. Het gaat immers om meer dan een interessant vraagstuk, namelijk om de toekomst van de hele huisartsenzorg buiten kantooruren.