Hoe denken huisartsen over continuïteit in de zorg?

Inleiding

Het verlenen van persoonlijke zorg aan een relatief stabiele patiëntenpopulatie is van oudsher een belangrijk kenmerk van de huisartsgeneeskunde. De huisarts is daarom traditioneel zoveel mogelijk beschikbaar, voelt zich verantwoordelijk en toont betrokkenheid, ook wanneer de patiënt daar niet expliciet om vraagt. 1 , 3 , 3 Er is ook wetenschappelijk bewijs dat continuïteit effectief is. 4 , 5 , 6 Meer persoonlijke continuïteit gaat gepaard met meer vertrouwen in de dokter 7 en betere therapietrouw. 8 Patiënten zeggen vaker weer ‘vooruit te kunnen’, en zijn meer tevreden wanneer ze de eigen huisarts zien. 9, 10 Daarnaast heeft de huisarts zélf meer plezier in zijn werk naarmate hij patiënten beter kent. 11 De vanzelfsprekendheid van contacten met een eigen huisarts neemt echter af. Patiënten verhuizen vaker en veranderen vaker van praktijk. Huisartsen werken vaker parttime en in groepspraktijken. Ook de toenemende ervaren werkdruk en werkbelasting zouden de continuïteit kunnen bedreigen. Terwijl patiënten nog steeds hoge verwachtingen hebben van persoonlijke zorg door een eigen huisarts, 12 wordt binnen de beroepsgroep wereldwijd gediscussieerd over de toekomst van de continue, integrale, en persoonlijke zorg. 13 , 14 , 15 Ook in Nederland hebben de LHV en het NHG de afgelopen twee jaar een nieuw idee over de huisarts in 2012 ontwikkeld in het project Toekomstvisie. De definitieve visie is inmiddels gepubliceerd op het internet en door de LHV-ledenvergadering vastgesteld. 16 In dat kader is het belangrijk ideeën en taakopvattingen van huisartsen te inventariseren. Het is onduidelijk of de jongere generatie huisartsen een andere visie op continuïteit heeft dan de oudere en of er verband bestaat tussen taakopvattingen en praktijkkenmerken. Wij verrichtten daarom een onderzoek met de volgende vraagstellingen:

• Hoe belangrijk vinden huisartsen het om zelf contact te hebben met hun patiënten voor verschillende contactredenen; in welke mate vinden ze het hun taak om betrokkenheid te tonen en hoe denken zij over beschikbaarheid buiten kantooruren?
• In hoeverre zijn verschillen tussen huisartsen te verklaren door specifieke huisarts- of praktijkkenmerken?

Methode

Meetinstrument

Analoog aan een vragenlijst die we gebruikten bij onderzoek onder patiënten 17 ontwikkelden we een vragenlijst voor huisartsen, die betrekking had op drie belangrijke aspecten van continuïteit in de huisartsenzorg. Persoonlijke continuïteit. We vroegen hoe belangrijk men contacten met eigen patiënten vond voor elf verschillende contactredenen. Antwoorden werden gescoord op een vijfpunts Likertschaal (zeer belangrijk – helemaal niet belangrijk). Persoonlijke betrokkenheid. We vroegen voor twaalf verschillende situaties of men het tot zijn taak rekende om – ongevraagd – contact op te nemen met patiënten. Een aantal situaties had betrekking op transities tussen de eerste en tweede lijn. Antwoorden werden vastgelegd op een vijfpuntsschaal (nooit – altijd), waarbij de voorkeursvorm van het contact werd genoteerd (telefonisch, huisbezoek, ziekenhuisbezoek). Persoonlijke beschikbaarheid. Voor vijf situaties, zoals het overlijden van een patiënt of een terminale fase van een ziekte, vroegen we of men het tot zijn taak rekende om persoonlijk beschikbaar te zijn buiten kantooruren. Ook dit werd gescoord op een vijfpuntsschaal (nooit – altijd).

Behalve demografische karakteristieken van huisartsen en hun praktijk verzamelden we ook gegevens door middel van gevalideerde vragenlijsten zoals die eerder in het NIVEL burnout-onderzoek werden gebruikt over de tevredenheid met de beschikbare tijd voor het werk, arbeidssatisfactie, ervaren discrepantie tussen investering en opbrengst, en oneigenlijke hulpvragen. 18

Procedure

Het onderzoek vond plaats in het voorjaar van 2001. We stuurden de vragenlijst per post naar een aselecte steekproef van 500 Nederlandse huisartsen uit de registratie van het NIVEL-bestand 2001. Na drie weken kregen alle huisartsen die niet reageerden een herinnering met een nieuwe vragenlijst. Een aanvullende analyse van niet-respondenten werd mogelijk doordat we alle huisartsen die niet op de herinnering reageerden, een verkorte vragenlijst toezonden. Hierin waren tien belangrijke vragen uit de oorspronkelijke vragenlijst overgenomen.

Analyse

De data werden ingevoerd in het programma SPSS en fouten werden gecorrigeerd. De demografische gegevens van respondenten en niet-respondenten werden met elkaar vergeleken. We gebruikten principale componentenanalyse met varimaxrotatie (SPSS 9.0) om de data te exploreren. Vervolgens werden somscores berekend voor de drie onderdelen van continuïteit. We relateerden de somscores aan de karakteristieken van de huisartsen en praktijken door middel van multipele lineaire regressieanalyse (GLM-ANOVA), en berekenden Pearson correlatiecoëfficiënten tussen de somscores en de scores op de schalen voor tevredenheid en ervaren werkbelasting.

Resultaten

Tien vragenlijsten werden ongeopend teruggezonden vanwege vertrek van de huisarts of onjuiste adressering. Van de resterende vragenlijsten werd 73% na de herinnering terugontvangen (359/ 490). Zeventig procent (342/490) was volledig of bijna volledig ingevuld (minder dan 5 ontbrekende items). Deze vragenlijsten werden betrokken in de analyses. Op belangrijke demografische karakteristieken was er geen verschil tussen respondenten en niet-respondenten. Van de huisartsen die niet reageerden op de eerste herinnering, retourneerde 53% (69/131) de verkorte vragenlijst. De respondenten op de verkorte vragenlijst antwoordden niet significant anders op de 10 vragen dan de primaire respondenten, met uitzondering van één vraag: hoe belangrijk vindt u het om uw eigen patiënten te zien in geval van ‘problemen op het werk’? (respondenten: 85% belangrijk of zeer belangrijk; verkorte vragenlijst: 70%).

Persoonlijke continuïteit, betrokkenheid en beschikbaarheid

Van de huisartsen uit het onderzoek vond 75% het in zijn algemeenheid belangrijk of zeer belangrijk om ‘eigen’ patiënten te zien. Voor de verschillende voorgelegde contactredenen liep dat uiteen van 14% voor een griep tot 100% voor een gesprek met een ernstig zieke patiënt ( tabel 1).

Bij belangrijke levensgebeurtenissen vond een groot deel van de huisartsen het tot zijn taak behoren om contact op te nemen met patiënten. Bij ziekenhuisopnamen varieerde de taakopvatting sterk met de opnamereden. De voorkeursvorm was vooral een huisbezoek na ontslag, maar ook van het ziekenhuisbezoek werd vaak aangegeven dat het de voorkeur had; enkel telefonisch contact opnemen vond men meestal niet geschikt ( tabel 2).

Relaties met huisartskenmerken

De items van de drie gekozen onderdelen (persoonlijke continuï-teit, betrokkenheid en beschikbaarheid) bleken bij de factoranalyse te laden op drie onderscheidbare factoren. Eénfactoranalyse kon voor de genoemde onderdelen een hoog percentage van de gevonden variantie verklaren (respectievelijk 51%, 43% en 60%). Dit maakte het berekenen van somscores plausibel. Een model met zeven huisartskenmerken kon de gevonden varianties in somscores slechts in geringe mate verklaren (verklaarde varianties 12-17%). Vooral oudere huisartsen vonden dat ze buiten kantooruren beschikbaar moesten zijn ( tabel 4). Wanneer we de somscores van persoonlijke continuïteit, betrokkenheid en beschikbaarheid relateerden aan de NIVEL-schalen voor tevredenheid en ervaren werkbelasting, vonden we dat het hebben van uitgebreidere taakopvattingen samenging met een hogere arbeidssatisfactie (Pearson correlatiecoëfficiënt respectievelijk 0,15, 0,17 en 0,13 (alle p<0,01)). Er was geen duidelijke relatie tussen taakopvattingen en de ervaren werkbelasting.

Beschouwing

Het is bekend dat patiënten in Nederland het belangrijk vinden om in principe steeds dezelfde huisarts te kunnen zien. 19 Dit onderzoek laat zien dat Nederlandse huisartsen het vooral belangrijk vinden om zelf contact te hebben met hun eigen patiënten wanneer psychosociale factoren een duidelijke rol spelen. De huisarts rekent het bovendien tot zijn taak om betrokkenheid te tonen en contact te zoeken met patiënten wanneer deze belangrijke levensgebeurtenissen doormaken, ook wanneer de patiënt daar niet expliciet om vraagt. Buiten kantooruren vindt een meerderheid het zijn taak om persoonlijk beschikbaar te zijn voor terminaal zieke patiënten uit de eigen praktijk. Het is opmerkelijk dat slechts een gering percentage van de gevonden verschillen in ideeën en taakopvattingen tussen de huisartsen verklaard wordt door huisartskenmerken zoals leeftijd, geslacht, praktijkvorm en het aantal dagdelen dat men als huisarts werkt. De beperktere taakopvatting van jonge huisartsen buiten kantooruren was verwacht, maar het is denkbaar dat deze in de loop van de tijd verandert, niet alleen doordat men langzamerhand een intensievere relatie en een vertrouwensband met patiënten krijgt, maar ook omdat werk buiten kantoortijd op latere leeftijd veelal gemakkelijker in de eigen gezinssituatie valt in te passen. Interessant is dat een uitgebreidere taakopvatting samenging met een hogere arbeidssatisfactie. Bij de ontwikkeling van een nieuwe visie op de huisartsgeneeskunde, waarin bijvoorbeeld teamwork vanuit huisartspoliklinieken een optie is, 15 zal men er daarom op moeten toezien dat de huisarts persoonlijke, continue, en integrale zorg kan blijven leveren. Juist relatieve kleinschaligheid maakt dat wellicht eenvoudiger. Ook in Groot-Brittannië bleek onlangs dat huisartsen wat betreft het belang dat zij aan persoonlijke continuïteit hechtten, onderscheid maakten tussen verschillende contactredenen. 12 Onze gegevens vertonen opvallende overeenkomsten met dit onderzoek. Het feit dat een meerderheid van de ondervraagde huisartsen het verrichten van periodieke controles in verband met chronische condities als diabetes of hypertensie niet erg belangrijk vond, sluit aan bij de huidige ontwikkelingen, waarin dergelijke controles (zullen) worden gedaan door de praktijkassistente of -verpleegkundige. In Groot-Brittannië, waar dit al gebruikelijk is, bleken patiënten en huisartsen overigens weer meer behoefte te hebben aan controles door de eigen huisarts. 12 Het bezoeken van nabestaanden van overleden patiënten zagen vrijwel alle huisartsen als een belangrijke taak. Een recent pleidooi voor nazorg aan de familie van overleden patiënten 20, 21 wordt door huisartsen dus zeker ondersteund: vrijwel altijd wordt het huisbezoek daarvoor wenselijk geacht.

Beperkingen

Dit onderzoek heeft een aantal beperkingen. Zo werden slechts enkele aspecten van continuïteit in de huisartsgeneeskunde belicht. Taakopvattingen en ideeën over continuïteit zijn niet synoniem met feitelijk gedrag in de dagelijkse praktijk. Het is goed mogelijk dat het aangegeven belang van continuïteit niet weerspiegeld wordt in het dagelijks handelen. Ook is het mogelijk dat respondenten sociaal wenselijke antwoorden geven, hoewel niet geheel duidelijk is wat sociale wenselijkheid op dit moment precies inhoudt. Door de individuele huisarts specifieke situaties voor te leggen en er veel nadruk op te leggen dat het vooral belangrijk was om te weten hoe hij of zij daarover dacht, hebben we getracht dit zo veel mogelijk te voorkomen. De respons van 70% is hoog bij schriftelijke vragenlijsten en sluit reponsbias min of meer uit. 22 Wij denken daarom dat de resultaten een behoorlijke indruk geven van datgene wat de Nederlandse huisarts op dit moment belangrijk vindt en wat hij tot zijn eigen taken rekent.

Conclusie

De Nederlandse huisarts vindt persoonlijke continuïteit vooral belangrijk in situaties waarbij psychosociale aspecten een rol spelen, en rekent het tot zijn taak om betrokkenheid te tonen wanneer belangrijke gebeurtenissen in het leven van de patiënt plaatsvinden. Een parttime werkende huisarts in een stedelijke groepspraktijk denkt daarover in wezen niet anders dan een solistisch werkende huisarts op het platteland. Dat geldt zowel voor jonge als oude huisartsen. Recente veranderingen binnen de huisartsgeneeskunde lijken geen grote invloed te hebben op de taakopvattingen van huisartsen. Het verdient dus aanbeveling om deze kernwaarden ook binnen innovatieve huisartsgeneeskundige structuren een prominente plaats te blijven geven.

Dankbetuiging

Het onderzoek werd geïnitieerd en financieel mogelijk gemaakt door de adviesgroep voor het Stimuleringsprogramma Gezondheidsonderzoek (SGO/NWO). De projectgroep Toekomstvisie van het Nederlands Huisartsen Genootschap schreef een aanbeveling voor de enquête.